微创带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂的临床研究(1)
【摘要】 目的：评价经皮微创带线铆钉治疗急性新鲜闭合性跟腱断裂的临床疗效。 方法：2012年12月-2013年10月期间采用经皮微创带线铆钉治疗20例急性新鲜闭合性跟腱断裂，男13例，女7例；年龄17～48岁，平均35.4岁；左侧6例，右侧14例，对术后踝关节功能进行评分，并观察术后并发症的情况，如伤口愈合、足跟疼痛和跟腱再断裂情况。结果：平均随访10.8个月(6～16个月)，平均手术时间36.5 min，术中未发生医源性血管、神经和肌腱损伤等并发症，末次随访时无感染、足跟疼痛、异物反应及跟腱再断裂。根据Arner-Lindholm评定标准，跟腱恢复功能情况：优13例，良7例。结论：经皮微创带线铆钉治疗急性新鲜闭合性跟腱断裂具有手术操作简单，创伤小的优点，是治疗跟腱断裂的一种安全有效、微创的手术方法，有利于踝关节功能恢复，早期临床疗效满意。
【关键词】 铆钉； 跟腱； 微创
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)25-0126-03
, 百拇医药
跟腱断裂是临床上常见的肌腱损伤，位于肌腱断裂的第二位，其发生率为0.18‰[1]。传统的手术治疗可以减少跟腱的再断率，但存在延迟愈合、皮肤坏死、感染等并发症[2-4]，从而严重影响跟腱功能。理想的治疗方法需要尽快恢复跟腱的连续性，以尽早恢复伤前的活动水平和肌肉力量与活动度，同时避免发生跟腱再次断裂及伤口愈合相关问题等并发症。笔者所在医院于2012年12月-2013年10月采用经皮微创带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂20例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例20例，男13例，女7例；年龄17～48岁，平均35.4岁；左侧6例，右侧14例，均为单纯新鲜闭合性跟腱断裂，术前通过MRI或超声明确诊断。内固定材料为Revo软组织带线铆钉。钉头为带有自攻螺纹的钛合金材料，直径5 mm，长度14 mm，钉尾线为不可吸收聚酯线。
, 百拇医药
1.2 手术方法
硬膜外麻醉或全麻后，患者取俯卧位，于患侧小腿跟骨结节跟腱止点内外两侧各做一0.5 cm的小切口，分别拧入2枚带线铆钉，铆钉拧入方向与跟腱夹角呈45°，铆钉尾部有两条不同颜色的线，一条为白色，另一条为白色和蓝色相间的线，两条线尾部都带有缝针。踝关节跖屈，将针尾做多个斜行交叉贯穿跟腱远端，穿过跟腱断端，抽紧缝线后做多个斜行交叉，触摸跟腱断裂处无空虚，交叉后返回再次贯穿交叉缝合至跟腱止点上方，将两个铆钉的缝线按不同的颜色交叉打结。缝合切口。术后膝关节屈曲30°，踝关节跖屈20°位长腿石膏固定4周后，改短腿石膏踝关节中立位固定4周，期间禁止负重。术后8～12周开始逐渐锻炼提踵力量与踝关节活动。
1.3 疗效评价标准
采用Arner-Lindholm标准在随访终末对每例患者跟腱功能恢复情况进行评估：优，患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减少≤1 cm，背伸或跖屈角度减小不大于5°；良，有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减少≤3 cm，背伸角度减小在5°～10°，跖屈角度减少在5°～15°；差，患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减少≥3 cm，背伸角度在10°以上，跖屈角度减少在15°以上[5]。
, 百拇医药
2 结果
本组病例均获随访，时间6～16个月，平均10.8个月。手术时间为30～45 min，平均36.5 min，术中未发生医源性血管、神经和肌腱损伤等术中并发症。1例下蹲时有足跟部皮肤紧绷感，末次随访时症状消失。未见植入物异物反应和钉尾刺激症状、跟腱再断裂、感染、足跟疼痛等术后并发症。跟腱功能恢复情况按照Arner-Lindholm疗效评定标准评估：优18例，良10例，优良率100%。
3 讨论
急性跟腱断裂多见于活跃及运动量较大的中青年患者，目前，对于急性跟腱断裂的临床治疗尚存在争议[6-8]。传统手术方法治疗急性跟腱断裂可以较好的恢复跟腱强度，但存在较高的与手术相关的并发症发生率。由于跟腱位置表浅，跟腱表层皮肤的局部血运较差，术后感染、局部皮肤坏死、切口延迟愈合等并发症的发生率较高，愈合后踝关节功能也受到影响。鉴于此，如何运用微创和改良手术方法治疗急性闭合性跟腱断裂是近年来广大骨科医师所关注的问题。临床上利用新材料及新型内固定物以利于肌腱愈合及减少并发症。经皮微创带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂手术切口小、操作简单、符合微创治疗原则。
, 百拇医药
Revo软组织带线铆钉作为一种新型内固定植入材料，在韧带修复及重建方面已广泛应用于临床。1993年Hanna等[9]首次用缝线铆钉治疗l例跟腱止点断裂，取得较为满意的临床疗效。此种材料有其独特的设计特点：(1)其钉头带有自攻螺纹，成倒刺样，体小，可牢牢埋于骨组织内；(2)带线铆钉由钛合金制成，钛合金与人体相容性好，无不良排异反应，亦不影响CT、MRI等检查；(3)其尾线为带导引丝的不可吸收聚酯缝线，适合韧带肌腱撕裂的修复。Zandbergen等[10]研究发现，铆钉修补跟腱的拉力极限为166 N，等同于跟骨隧道，如果行双侧铆钉固定，应力均衡分散，跟腱修补强度将再次得到加强。
本研究发现采用经皮微创Revo软组织带线铆钉治疗跟腱断裂的优势在于：(1)创伤小。均于患侧小腿跟腱止点处仅做两处0.5 cm的小切口，近端及断端各两处0.5 cm辅助切口，尽量避免了对皮肤软组织的损伤，大大减少术中出血量及降低伤口感染、皮肤坏死的几率；术后不易形成瘢痕愈合，最大程度上使踝关节功能不受到影响的同时兼顾美观；跟腱中下段的血供主要来源于腱周组织血管，以往开放性手术跟腱断端复位时多需要暴露视野大、端端缝合、修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血运[11]。因此，即使跟腱吻合良好，愈合时间往往也较长甚至坏死，而经皮微创术中依靠带有导针的缝线多次经皮斜行贯穿跟腱远近断端，最终依靠缝线的抽紧作用达到跟腱断端复位，不需要破坏腱周组织血管；开放性手术马尾状的残端需做修剪，肌腱胶原数量减少，本术式对肌腱断端无影响，提高术后愈合率。(2)重建骨骼—肌腱缝合系统。采用Revo软组织带线铆钉作为内固定材料，术中依靠尾线的抽紧作用将跟腱断端拉拢复位，带有螺纹的自攻钉头牢固埋入跟骨骨质内，重建跟腱止点，缝合跟腱断端的尾线通过铆钉也与跟骨相连，实现骨骼-肌腱缝合系统。减少了再次断裂的可能，可以早期功能锻炼，保护踝关节功能。(3)操作简单，带线铆钉较传统的骨隧道操作简单无需隧道，靠自身就可完成转孔插入，显著缩短手术时间，减少了修补后并发症[12]，铆钉具有手动操作柄及预载缝线，植入缝合时间大大缩短，减少了创伤。, 百拇医药(张雄军 吴彬 李国湘 吴敦辉)
【关键词】 铆钉； 跟腱； 微创
中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)25-0126-03
, 百拇医药
跟腱断裂是临床上常见的肌腱损伤，位于肌腱断裂的第二位，其发生率为0.18‰[1]。传统的手术治疗可以减少跟腱的再断率，但存在延迟愈合、皮肤坏死、感染等并发症[2-4]，从而严重影响跟腱功能。理想的治疗方法需要尽快恢复跟腱的连续性，以尽早恢复伤前的活动水平和肌肉力量与活动度，同时避免发生跟腱再次断裂及伤口愈合相关问题等并发症。笔者所在医院于2012年12月-2013年10月采用经皮微创带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂20例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例20例，男13例，女7例；年龄17～48岁，平均35.4岁；左侧6例，右侧14例，均为单纯新鲜闭合性跟腱断裂，术前通过MRI或超声明确诊断。内固定材料为Revo软组织带线铆钉。钉头为带有自攻螺纹的钛合金材料，直径5 mm，长度14 mm，钉尾线为不可吸收聚酯线。
, 百拇医药
1.2 手术方法
硬膜外麻醉或全麻后，患者取俯卧位，于患侧小腿跟骨结节跟腱止点内外两侧各做一0.5 cm的小切口，分别拧入2枚带线铆钉，铆钉拧入方向与跟腱夹角呈45°，铆钉尾部有两条不同颜色的线，一条为白色，另一条为白色和蓝色相间的线，两条线尾部都带有缝针。踝关节跖屈，将针尾做多个斜行交叉贯穿跟腱远端，穿过跟腱断端，抽紧缝线后做多个斜行交叉，触摸跟腱断裂处无空虚，交叉后返回再次贯穿交叉缝合至跟腱止点上方，将两个铆钉的缝线按不同的颜色交叉打结。缝合切口。术后膝关节屈曲30°，踝关节跖屈20°位长腿石膏固定4周后，改短腿石膏踝关节中立位固定4周，期间禁止负重。术后8～12周开始逐渐锻炼提踵力量与踝关节活动。
1.3 疗效评价标准
采用Arner-Lindholm标准在随访终末对每例患者跟腱功能恢复情况进行评估：优，患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减少≤1 cm，背伸或跖屈角度减小不大于5°；良，有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减少≤3 cm，背伸角度减小在5°～10°，跖屈角度减少在5°～15°；差，患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减少≥3 cm，背伸角度在10°以上，跖屈角度减少在15°以上[5]。
, 百拇医药
2 结果
本组病例均获随访，时间6～16个月，平均10.8个月。手术时间为30～45 min，平均36.5 min，术中未发生医源性血管、神经和肌腱损伤等术中并发症。1例下蹲时有足跟部皮肤紧绷感，末次随访时症状消失。未见植入物异物反应和钉尾刺激症状、跟腱再断裂、感染、足跟疼痛等术后并发症。跟腱功能恢复情况按照Arner-Lindholm疗效评定标准评估：优18例，良10例，优良率100%。
3 讨论
急性跟腱断裂多见于活跃及运动量较大的中青年患者，目前，对于急性跟腱断裂的临床治疗尚存在争议[6-8]。传统手术方法治疗急性跟腱断裂可以较好的恢复跟腱强度，但存在较高的与手术相关的并发症发生率。由于跟腱位置表浅，跟腱表层皮肤的局部血运较差，术后感染、局部皮肤坏死、切口延迟愈合等并发症的发生率较高，愈合后踝关节功能也受到影响。鉴于此，如何运用微创和改良手术方法治疗急性闭合性跟腱断裂是近年来广大骨科医师所关注的问题。临床上利用新材料及新型内固定物以利于肌腱愈合及减少并发症。经皮微创带线铆钉治疗急性闭合性跟腱断裂手术切口小、操作简单、符合微创治疗原则。
, 百拇医药
Revo软组织带线铆钉作为一种新型内固定植入材料，在韧带修复及重建方面已广泛应用于临床。1993年Hanna等[9]首次用缝线铆钉治疗l例跟腱止点断裂，取得较为满意的临床疗效。此种材料有其独特的设计特点：(1)其钉头带有自攻螺纹，成倒刺样，体小，可牢牢埋于骨组织内；(2)带线铆钉由钛合金制成，钛合金与人体相容性好，无不良排异反应，亦不影响CT、MRI等检查；(3)其尾线为带导引丝的不可吸收聚酯缝线，适合韧带肌腱撕裂的修复。Zandbergen等[10]研究发现，铆钉修补跟腱的拉力极限为166 N，等同于跟骨隧道，如果行双侧铆钉固定，应力均衡分散，跟腱修补强度将再次得到加强。
本研究发现采用经皮微创Revo软组织带线铆钉治疗跟腱断裂的优势在于：(1)创伤小。均于患侧小腿跟腱止点处仅做两处0.5 cm的小切口，近端及断端各两处0.5 cm辅助切口，尽量避免了对皮肤软组织的损伤，大大减少术中出血量及降低伤口感染、皮肤坏死的几率；术后不易形成瘢痕愈合，最大程度上使踝关节功能不受到影响的同时兼顾美观；跟腱中下段的血供主要来源于腱周组织血管，以往开放性手术跟腱断端复位时多需要暴露视野大、端端缝合、修剪断端等操作破坏了跟腱周围组织和血运[11]。因此，即使跟腱吻合良好，愈合时间往往也较长甚至坏死，而经皮微创术中依靠带有导针的缝线多次经皮斜行贯穿跟腱远近断端，最终依靠缝线的抽紧作用达到跟腱断端复位，不需要破坏腱周组织血管；开放性手术马尾状的残端需做修剪，肌腱胶原数量减少，本术式对肌腱断端无影响，提高术后愈合率。(2)重建骨骼—肌腱缝合系统。采用Revo软组织带线铆钉作为内固定材料，术中依靠尾线的抽紧作用将跟腱断端拉拢复位，带有螺纹的自攻钉头牢固埋入跟骨骨质内，重建跟腱止点，缝合跟腱断端的尾线通过铆钉也与跟骨相连，实现骨骼-肌腱缝合系统。减少了再次断裂的可能，可以早期功能锻炼，保护踝关节功能。(3)操作简单，带线铆钉较传统的骨隧道操作简单无需隧道，靠自身就可完成转孔插入，显著缩短手术时间，减少了修补后并发症[12]，铆钉具有手动操作柄及预载缝线，植入缝合时间大大缩短，减少了创伤。, 百拇医药(张雄军 吴彬 李国湘 吴敦辉)