浅谈口腔颌面外科气管切开患者的护理体会(1)
【摘要】 目的：探讨口腔颌面外科气管切开术后患者的护理，总结工作经验。方法：回顾性总结2013年1月-2013年10月笔者所在科室68例术后气管切开患者的临床资料和护理方法。结果：达到预期护理效果，拔管后均无并发症。结论：科学、全面、细致的护理是保障气管切开患者达到预期护理效果的关键。
【关键词】 气管切开； 护理
中图分类号 R473.78 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)28-0098-02
气管切开是保持呼吸道通畅，维持正常、有效呼吸的一种手术，同时建立人工气道，可有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。随着口腔颌面外科事业的不断发展，复杂手术的数量也不断攀升，因此类手术处于面、颈部，紧邻呼吸道，为了避免大面积的皮瓣修复而影响术后呼吸通畅，常对此类手术患者采取预防性气管切开。为了达到预期护理效果，采取科学、全面、细致的护理是关键。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
68例患者均行口内病灶扩大切除术及颈部淋巴结清扫术后游离皮瓣转移修复术。其中男40例，女28例，年龄最小29岁，最大68岁，口底癌12例，舌癌32例，颊癌16例，龈癌8例。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 在手术前告知患者气管切开的目的、重要性及术后出现的失声、咳嗽等相关症状，使其提前做好心理准备，取得其理解及配合，避免术后过度的焦虑及恐惧。告知患者家属提前备好纸、笔，对于不识字的患者，嘱其家属事前做好与患者的沟通工作，必要时准备一些提示牌，以便术后交流使用。护理人员同时还可以巧妙的用一些非语言的交流方式，给予患者真诚人性化的护理，站在患者角度，处处从他们的实际情况出发，及时发现患者需要，解决患者需求。条件允许的情况下，可以放一放广播或一些轻音乐以转移患者的注意力，缓解他们的紧张、焦虑的情绪[1]。工作稳重，忙而不乱，给患者一种可亲、可近的印象[2]。
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1.2.2 病室环境 气管切开患者需进入重症监护室集中管理，监护室温度保持在20 ℃左右，湿度为60%～70%。室内空气使用循环空气消毒机持续消毒，定时通风换气，物品每日用消毒液擦拭。给予更换床单被套时，动作尽量轻柔，避免大幅度、大面积的抖动。严格限制探视，陪护人员、医务人员进入需戴口罩、帽子。
1.2.3 患者体位安置 因术后恢复的需要，此类行皮瓣转移修复术的患者，需要头部制动，取去枕仰卧位5～7 d，这就给气道护理加大了难度。为了更好的进行气道护理，在与医疗组商榷后，确定在术后皮瓣度过最初的72 h危险期后，给予摇高床头20°左右，这样不仅可以保持呼吸道通畅，同时也可有效避免胃内容物的反流，造成感染，引起吸入性肺炎。在必须给予患者翻身时，头、气管、胸要保持在一条直线上，变换体位时采用轴线翻身，以免套管脱出或套管活动刺激黏膜。
1.2.4 相关物品准备 气管切开患者需要配备监护仪器、吸氧装置、负压吸引装置和在床旁桌上放置气管切开护理盘，护理盘一人一用，每4小时更换1次，其中配备一次性口腔器械盒，无菌手套，盛有生理盐水的器皿2只(分别标注气管和口、鼻腔)和吸痰管若干，分别放在护理盘的左右两边，用于吸气管和口鼻腔分泌物，吸痰管一次一根，切不可重复使用，避免交叉感染。
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1.2.5 口腔护理 由于口腔癌手术后，患者需要较长时间的鼻饲喂养，缺乏较好的自主吞咽功能，口咽部的分泌物自然成为下呼吸道的污染源。根据患者口腔内所测pH值的情况，选择对应的漱口液进行2次/d的口腔护理，pH值中性时或痰痂、血痂积聚时用1%～3%双氧水进行擦洗，pH 值低时选用2%碳酸氢钠进行擦洗，pH值高时采用2%～3% 硼酸液进行擦洗[3]。
1.2.6 气道湿化的护理 正常情况下，鼻咽、呼吸道对吸入气道的空气有加温和湿化的作用，气管切开后，空气直接通过人工气道进入下呼吸道，使呼吸道水分丢失增加可达800 ml/d，从而失去了上呼吸道的加温、湿化和屏障作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞管腔影响正常呼吸功能，更为感染创造了条件，另外还可使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物黏稠结痴不易排出，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息[4]。所以，气道湿化是稀释呼吸道内分泌物，促进痰液排出的有效护理方法。方法可分为：应用气管切开保湿器(俗称人工鼻)，气道内持续雾化和传统的气管内滴药这三种，前两种方法适用于痰液不多、耐受性较好的部分患者，但其缺点也是显而易见的，人工鼻较易脱落且不易清洗，需要每天更换，这样无形中就增加了患者住院费用和开销；气道持续雾化装置在使用过程中，螺纹管内冷凝水的产生，给细菌创造了寄居的环境，增加了感染的机率，而且在使用过程中，大部分患者反映流量表装置的噪音给他们带来了很大的困扰，患者无法得到良好的休息等等。针对痰液多稠，气道湿化不良的部分患者，尤其是男性老年有常年吸烟史的患者仍给予传统的气管内滴药的方法：0.45%氯化钠注射液，其符合呼吸生理要求，保持了呼吸道纤毛运动，不易形成痰痂，对呼吸道无刺激作用，痰液稀薄易于咳出或吸出，减少吸痰次数[5]，在0.45%氯化钠注射液内加入4万单位硫酸庆大霉素1支，以5～10 ml/h(200～250 ml/d)输液泵持续滴入气道，使气道始终处于湿化状态，保证气道湿化的需要，同时在管口上覆盖1～2层的无菌盐水纱布，有效降低外界尘埃对气管套管的污染。还有，给予适当的雾化吸入，湿化气道，利于排痰。
1.2.7 吸痰时机的选择 吸痰选择在翻身、拍背、擦身后，肺部有湿啰音，气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠人。对咳嗽反射好的患者，如部分年轻女性患者，让其自行将痰液由气管套管口喷出，然后再从气管切开口内吸净残余痰液，而避免深部抽取；对于清醒患者多鼓励，多训练，以增强患者自身排痰的功能。因反复吸痰，造成肺泡反复的塌陷和复张，可引起肺部的牵拉损伤，以及对肺表面活性物质产生“挤奶”样作用，促使其排出和被灭活，加重肺损伤，进一步加重低氧血症[6]。合适的吸痰时机的选择，不仅减少了患者在吸痰时的痛苦体验，更增近了患者对护士的好感及信任，从而更加积极有效的配合护理操作。, 百拇医药(陈星羽 陆晓欣 刘小娜)
【关键词】 气管切开； 护理
中图分类号 R473.78 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)28-0098-02
气管切开是保持呼吸道通畅，维持正常、有效呼吸的一种手术，同时建立人工气道，可有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅。随着口腔颌面外科事业的不断发展，复杂手术的数量也不断攀升，因此类手术处于面、颈部，紧邻呼吸道，为了避免大面积的皮瓣修复而影响术后呼吸通畅，常对此类手术患者采取预防性气管切开。为了达到预期护理效果，采取科学、全面、细致的护理是关键。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
68例患者均行口内病灶扩大切除术及颈部淋巴结清扫术后游离皮瓣转移修复术。其中男40例，女28例，年龄最小29岁，最大68岁，口底癌12例，舌癌32例，颊癌16例，龈癌8例。
1.2 护理方法
1.2.1 心理护理 在手术前告知患者气管切开的目的、重要性及术后出现的失声、咳嗽等相关症状，使其提前做好心理准备，取得其理解及配合，避免术后过度的焦虑及恐惧。告知患者家属提前备好纸、笔，对于不识字的患者，嘱其家属事前做好与患者的沟通工作，必要时准备一些提示牌，以便术后交流使用。护理人员同时还可以巧妙的用一些非语言的交流方式，给予患者真诚人性化的护理，站在患者角度，处处从他们的实际情况出发，及时发现患者需要，解决患者需求。条件允许的情况下，可以放一放广播或一些轻音乐以转移患者的注意力，缓解他们的紧张、焦虑的情绪[1]。工作稳重，忙而不乱，给患者一种可亲、可近的印象[2]。
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1.2.2 病室环境 气管切开患者需进入重症监护室集中管理，监护室温度保持在20 ℃左右，湿度为60%～70%。室内空气使用循环空气消毒机持续消毒，定时通风换气，物品每日用消毒液擦拭。给予更换床单被套时，动作尽量轻柔，避免大幅度、大面积的抖动。严格限制探视，陪护人员、医务人员进入需戴口罩、帽子。
1.2.3 患者体位安置 因术后恢复的需要，此类行皮瓣转移修复术的患者，需要头部制动，取去枕仰卧位5～7 d，这就给气道护理加大了难度。为了更好的进行气道护理，在与医疗组商榷后，确定在术后皮瓣度过最初的72 h危险期后，给予摇高床头20°左右，这样不仅可以保持呼吸道通畅，同时也可有效避免胃内容物的反流，造成感染，引起吸入性肺炎。在必须给予患者翻身时，头、气管、胸要保持在一条直线上，变换体位时采用轴线翻身，以免套管脱出或套管活动刺激黏膜。
1.2.4 相关物品准备 气管切开患者需要配备监护仪器、吸氧装置、负压吸引装置和在床旁桌上放置气管切开护理盘，护理盘一人一用，每4小时更换1次，其中配备一次性口腔器械盒，无菌手套，盛有生理盐水的器皿2只(分别标注气管和口、鼻腔)和吸痰管若干，分别放在护理盘的左右两边，用于吸气管和口鼻腔分泌物，吸痰管一次一根，切不可重复使用，避免交叉感染。
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1.2.5 口腔护理 由于口腔癌手术后，患者需要较长时间的鼻饲喂养，缺乏较好的自主吞咽功能，口咽部的分泌物自然成为下呼吸道的污染源。根据患者口腔内所测pH值的情况，选择对应的漱口液进行2次/d的口腔护理，pH值中性时或痰痂、血痂积聚时用1%～3%双氧水进行擦洗，pH 值低时选用2%碳酸氢钠进行擦洗，pH值高时采用2%～3% 硼酸液进行擦洗[3]。
1.2.6 气道湿化的护理 正常情况下，鼻咽、呼吸道对吸入气道的空气有加温和湿化的作用，气管切开后，空气直接通过人工气道进入下呼吸道，使呼吸道水分丢失增加可达800 ml/d，从而失去了上呼吸道的加温、湿化和屏障作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞管腔影响正常呼吸功能，更为感染创造了条件，另外还可使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物黏稠结痴不易排出，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息[4]。所以，气道湿化是稀释呼吸道内分泌物，促进痰液排出的有效护理方法。方法可分为：应用气管切开保湿器(俗称人工鼻)，气道内持续雾化和传统的气管内滴药这三种，前两种方法适用于痰液不多、耐受性较好的部分患者，但其缺点也是显而易见的，人工鼻较易脱落且不易清洗，需要每天更换，这样无形中就增加了患者住院费用和开销；气道持续雾化装置在使用过程中，螺纹管内冷凝水的产生，给细菌创造了寄居的环境，增加了感染的机率，而且在使用过程中，大部分患者反映流量表装置的噪音给他们带来了很大的困扰，患者无法得到良好的休息等等。针对痰液多稠，气道湿化不良的部分患者，尤其是男性老年有常年吸烟史的患者仍给予传统的气管内滴药的方法：0.45%氯化钠注射液，其符合呼吸生理要求，保持了呼吸道纤毛运动，不易形成痰痂，对呼吸道无刺激作用，痰液稀薄易于咳出或吸出，减少吸痰次数[5]，在0.45%氯化钠注射液内加入4万单位硫酸庆大霉素1支，以5～10 ml/h(200～250 ml/d)输液泵持续滴入气道，使气道始终处于湿化状态，保证气道湿化的需要，同时在管口上覆盖1～2层的无菌盐水纱布，有效降低外界尘埃对气管套管的污染。还有，给予适当的雾化吸入，湿化气道，利于排痰。
1.2.7 吸痰时机的选择 吸痰选择在翻身、拍背、擦身后，肺部有湿啰音，气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠人。对咳嗽反射好的患者，如部分年轻女性患者，让其自行将痰液由气管套管口喷出，然后再从气管切开口内吸净残余痰液，而避免深部抽取；对于清醒患者多鼓励，多训练，以增强患者自身排痰的功能。因反复吸痰，造成肺泡反复的塌陷和复张，可引起肺部的牵拉损伤，以及对肺表面活性物质产生“挤奶”样作用，促使其排出和被灭活，加重肺损伤，进一步加重低氧血症[6]。合适的吸痰时机的选择，不仅减少了患者在吸痰时的痛苦体验，更增近了患者对护士的好感及信任，从而更加积极有效的配合护理操作。, 百拇医药(陈星羽 陆晓欣 刘小娜)