剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例治疗分析(2)
2 结果
31例患者中有26例药物保守治疗成功，其中全身用药治疗组有13例(76.4%)治疗成功，局部用药治疗组有13例(92.8%)治疗成功，药物治疗总成功率为83.8%。失败病例5例，其中3例为孕囊持续生长并突向膀胱，行经腹病灶切除加修补术，另外2例为血清hCG持续升高，MTX治疗无效，行腹腔镜下阻断子宫动脉后行清宫术，术中行宫腔镜检查，确保病灶清除干净，此5例患者术后出血均<60 ml。31例患者全部保留生育功能，无一例因此切除子宫，住院时间5～32 d，平均10.4 d。出院患者全部门诊随访，随访内容均包括妇科检查、复查盆腔彩超及血清hCG，术后30～55 d月经复潮。
全身用药治疗组有9例(52.9%)出现转氨酶异常，6例(35.2%)出现血白细胞降低，局部用药治疗组出现上述异常分别为4例(28.5%)和3例(21.4%)。
CSP患者药物治疗成功率达83.8%。待血hCG小于1000 mIU/L
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时行B超引导下清宫术，术后立即宫腔放置水囊(Foly尿管)操作简单，无需特殊设备，止血效果可靠。经宫颈孕囊局部注射MTX治疗CSP成功率优于全身用药，且局部用药副作用明显低于全身用药。对于药物治疗过程中孕囊持续生长及血HCG持续升高者，应及时行开腹手术或腹腔镜下阻断子宫动脉后行清宫术。
3 讨论
CSP瘢痕局部组织薄弱，血供差，伸展性不良，随妊娠进展可致阴道大出血或子宫破裂，引发大出血或休克，随着剖宫产率的增加及新的计划生育政策(双独放开二胎政策)影响，预计未来几年，这种剖宫产的远期并发症将会越来越多[3]。CSP的发病机制仍未完全明确，分析其原因可能有：(1)剖宫产术后子宫切口愈合不良(或因技术原因)，局部存在微小腔隙，受精卵在微小腔隙处着床；(2)子宫内膜的某种病变如炎症、免疫因素不利于着床，因为瘢痕部位内膜覆盖不良，降低了这种不良影响，反而有利于孕囊着床；(3)引流产可能会增加CSP的发生几率，本研究中25例(80.6%)曾有引流产史，最多者达6次；(4)剖宫产次数可能与CSP的发生率有相关性，本研究中有9例(29.0%)有2次剖宫产史。但有学者认为随剖宫产次数的增加CSP的发生率却没有增加，有学者观察到发生于第1、2、3次剖宫产后的CSP分别占52%、36%、12%[4]。
, 百拇医药
CSP的早期临床表现无特异性，多数表现为停经后不规则阴道流血。其诊断主要依靠病史、临床检查及辅助检查，彩超检查是诊断CSP最为直观、准确、简便的手段[5]。宫腔镜及核磁共振成像系统广泛应用，对CSP的诊断亦有独到之处。
CSP的治疗目前尚未形成统一的规范，因CSP是妊娠囊种植于瘢痕，传统的刮宫术不能清除妊娠组织[6-9]。CSP治疗的目的是杀死胚胎、清除病灶和保留生育功能[10-12]。(1)单纯药物治疗首选甲氨喋呤，可选择肌肉注射或经宫颈孕囊局部注射，治疗过程中监测血清hCG，定期复查B超、肝功，此方案病程较长，在治疗过程中随血hCG下降常因出血多而被迫清宫或转手术治疗；本研究中，均在血hCG降至1000 mIU/L以下时及时行清宫术，可能在预防自发性出血中有一定作用；(2)药物治疗后择期行B超引导下清宫术，术后立即宫腔置放水囊，此操作简单，效果可靠，无需特殊设备，患者经济负担较小，适合在基层医院操作；(3)直接行手术治疗，包括开腹手术、腹腔镜阻断双侧子宫动脉后行清宫术、直接宫腔镜电切术，手术操作效果可靠，但创伤较大，需要一定的技术及特殊设备，经济花费也较多；(4)介入治疗子宫动脉栓塞术，可迅速有效的控制出血，该术创伤小、止血快且效果良好、安全有效、并发症少，但需特殊设备，多需介入科或放射科医师操作，不适合在基层医院开展。
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参考文献
[1] Larsen J V， Solomon M H. Pregnancy in a uterine scar sacculus：an unusual cause of postabortal haemorrhage[J].South African Medical Journal，1978，53(10)：142-143.
[2]尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44(8)：566-569.
[3]王君.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点及治疗[J].中国实用医药，2011，6(5)：90-91.
[4]刘新燕，吴琳琳，郎景和.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊疗相关进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2012：9-17.
, 百拇医药
[5]单莹，范光升.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析[J].中国实用妇科于产科杂志，2006，22(2)：131-132.
[6]苏爱萍，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例诊治体会[J].中国医学创新，2013，10(24)：104-105.
[7]何东方.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠处妊娠46例临床分析[J].中国当代医药，2012，19(6)：189-191.
[8]汤剑.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析[J].当代医学，2010，16(36)：108.
[9]杨珏红，于冰，郝敏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(3)：76-79.
[10]陈建莲，陈建英，林晓桃.阴式手术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].赣南医学院学报，2013，33(3)：99-100.
[11]李秀英，赵洪涛，王亚菊.剖宫产术后子宫切口妊娠误诊临床分析[J].河北医学，2010，16(11)：1400.
[12]杨敬敬，杨春丽，申爱荣.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的诊断及治疗效果分析[J].医药论坛杂志，2011，32(4)：13-15.
(收稿日期：2014-06-17) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(李同民 黄风雷 郭东霞 李真真)
31例患者中有26例药物保守治疗成功，其中全身用药治疗组有13例(76.4%)治疗成功，局部用药治疗组有13例(92.8%)治疗成功，药物治疗总成功率为83.8%。失败病例5例，其中3例为孕囊持续生长并突向膀胱，行经腹病灶切除加修补术，另外2例为血清hCG持续升高，MTX治疗无效，行腹腔镜下阻断子宫动脉后行清宫术，术中行宫腔镜检查，确保病灶清除干净，此5例患者术后出血均<60 ml。31例患者全部保留生育功能，无一例因此切除子宫，住院时间5～32 d，平均10.4 d。出院患者全部门诊随访，随访内容均包括妇科检查、复查盆腔彩超及血清hCG，术后30～55 d月经复潮。
全身用药治疗组有9例(52.9%)出现转氨酶异常，6例(35.2%)出现血白细胞降低，局部用药治疗组出现上述异常分别为4例(28.5%)和3例(21.4%)。
CSP患者药物治疗成功率达83.8%。待血hCG小于1000 mIU/L
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时行B超引导下清宫术，术后立即宫腔放置水囊(Foly尿管)操作简单，无需特殊设备，止血效果可靠。经宫颈孕囊局部注射MTX治疗CSP成功率优于全身用药，且局部用药副作用明显低于全身用药。对于药物治疗过程中孕囊持续生长及血HCG持续升高者，应及时行开腹手术或腹腔镜下阻断子宫动脉后行清宫术。
3 讨论
CSP瘢痕局部组织薄弱，血供差，伸展性不良，随妊娠进展可致阴道大出血或子宫破裂，引发大出血或休克，随着剖宫产率的增加及新的计划生育政策(双独放开二胎政策)影响，预计未来几年，这种剖宫产的远期并发症将会越来越多[3]。CSP的发病机制仍未完全明确，分析其原因可能有：(1)剖宫产术后子宫切口愈合不良(或因技术原因)，局部存在微小腔隙，受精卵在微小腔隙处着床；(2)子宫内膜的某种病变如炎症、免疫因素不利于着床，因为瘢痕部位内膜覆盖不良，降低了这种不良影响，反而有利于孕囊着床；(3)引流产可能会增加CSP的发生几率，本研究中25例(80.6%)曾有引流产史，最多者达6次；(4)剖宫产次数可能与CSP的发生率有相关性，本研究中有9例(29.0%)有2次剖宫产史。但有学者认为随剖宫产次数的增加CSP的发生率却没有增加，有学者观察到发生于第1、2、3次剖宫产后的CSP分别占52%、36%、12%[4]。
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CSP的早期临床表现无特异性，多数表现为停经后不规则阴道流血。其诊断主要依靠病史、临床检查及辅助检查，彩超检查是诊断CSP最为直观、准确、简便的手段[5]。宫腔镜及核磁共振成像系统广泛应用，对CSP的诊断亦有独到之处。
CSP的治疗目前尚未形成统一的规范，因CSP是妊娠囊种植于瘢痕，传统的刮宫术不能清除妊娠组织[6-9]。CSP治疗的目的是杀死胚胎、清除病灶和保留生育功能[10-12]。(1)单纯药物治疗首选甲氨喋呤，可选择肌肉注射或经宫颈孕囊局部注射，治疗过程中监测血清hCG，定期复查B超、肝功，此方案病程较长，在治疗过程中随血hCG下降常因出血多而被迫清宫或转手术治疗；本研究中，均在血hCG降至1000 mIU/L以下时及时行清宫术，可能在预防自发性出血中有一定作用；(2)药物治疗后择期行B超引导下清宫术，术后立即宫腔置放水囊，此操作简单，效果可靠，无需特殊设备，患者经济负担较小，适合在基层医院操作；(3)直接行手术治疗，包括开腹手术、腹腔镜阻断双侧子宫动脉后行清宫术、直接宫腔镜电切术，手术操作效果可靠，但创伤较大，需要一定的技术及特殊设备，经济花费也较多；(4)介入治疗子宫动脉栓塞术，可迅速有效的控制出血，该术创伤小、止血快且效果良好、安全有效、并发症少，但需特殊设备，多需介入科或放射科医师操作，不适合在基层医院开展。
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参考文献
[1] Larsen J V， Solomon M H. Pregnancy in a uterine scar sacculus：an unusual cause of postabortal haemorrhage[J].South African Medical Journal，1978，53(10)：142-143.
[2]尹玲，陶霞，朱毓纯，等.剖宫产术子宫瘢痕妊娠42例临床分析[J].中华妇产科杂志，2009，44(8)：566-569.
[3]王君.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点及治疗[J].中国实用医药，2011，6(5)：90-91.
[4]刘新燕，吴琳琳，郎景和.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊疗相关进展[M].北京：中华医学电子音像出版社，2012：9-17.
, 百拇医药
[5]单莹，范光升.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析[J].中国实用妇科于产科杂志，2006，22(2)：131-132.
[6]苏爱萍，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠32例诊治体会[J].中国医学创新，2013，10(24)：104-105.
[7]何东方.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠处妊娠46例临床分析[J].中国当代医药，2012，19(6)：189-191.
[8]汤剑.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析[J].当代医学，2010，16(36)：108.
[9]杨珏红，于冰，郝敏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(3)：76-79.
[10]陈建莲，陈建英，林晓桃.阴式手术治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].赣南医学院学报，2013，33(3)：99-100.
[11]李秀英，赵洪涛，王亚菊.剖宫产术后子宫切口妊娠误诊临床分析[J].河北医学，2010，16(11)：1400.
[12]杨敬敬，杨春丽，申爱荣.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠的诊断及治疗效果分析[J].医药论坛杂志，2011，32(4)：13-15.
(收稿日期：2014-06-17) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(李同民 黄风雷 郭东霞 李真真)