全髋关节置换手术技巧的体会(2)
全髋关节置换的手术技巧：(1)术前在X线片上测量，对比双髋，初步测出假体柄与臼杯的大小、位置，经验丰富后可达到目测准确的程度；术前了解所用假体设计的相关资料；全髋创伤大、出血量多，因此应由经验丰富的医师主刀，在保证手术质量的前提下尽可能缩短手术时间、减少创伤和出血[2]。(2)最常用后外侧入路，患者取侧卧位，夹持固定耻骨联合和骨盆后部，患者躯干与手术台平垂直；健侧下肢适当垫高内收，使患侧下肢与健侧下内收角度一致，有利于对比双侧肢体长度。(3)严格无菌操作：手术贴膜“U”形封闭会阴，皮肤消毒后铺巾、手术贴膜封闭术区；切皮肤的手术刀与切口内的手术刀需分开，以防皮肤上的细菌带入深部组织。(4)清楚显露是手术成功的关键，为方便显露，后方关节囊可部分切除，臀大肌股骨止点、臀中肌大粗隆止点可部分切断，但需保留0.5 cm腱性部分便于缝合。(5)注意保护创周的肌肉、坐骨神经等软组织，防异位骨化及下肢深静脉血栓形成等可能；锯断股骨颈时需在其下方垫纱布保护，助手将患髋向前上推，以防损伤周围组织，保留股骨矩约1.5 cm(一横指)；髋臼缘的软组织、盂唇、增生骨赘等需清理干净，否则会影响髋臼角度判断。(6)磨髋臼的技巧：保持髋臼外翻角40°～45°、前倾角10°～25°，后外侧入路前倾角可稍偏大[3]。试模比试原髋臼大小，最终臼杯通常比原髋臼大4号，还需考虑是否骨质疏松；找到髋臼中心点(Harris窝头侧接近关节软骨面处)作为磨髋臼的中心点；正常的髋臼中心点与髋臼横韧带的连线形成一个近似等腰三角形(底边为髋臼横韧带)，髋臼中心点位于髋臼横韧带的垂直平分线上方，女性(25.42±1.09)mm，男性(25.61±1.11)mm[4]。以髋臼横韧带作为髋臼假体前倾角度的定位参照，是简单、准确的标志[5]。边磨边冲洗臼窝，检查深度及创面程度，以创面出现均匀点状渗血为最佳；在臼窝内植入骨泥后才置入臼杯，有利于骨长入生物型臼杯表面；带高边的髋臼内衬的高边应位于外上方。(7)磨股骨端的技巧：屈髋、屈膝内旋下肢，足底向上，助手腋下夹持患足、耻骨联合抵住患膝；开槽前需尽可能去除大粗隆下方的阻挡，有利于保持髓腔位置正确；开槽器长柄顺股骨颈断面长轴开槽，约在小粗隆前方1.5 cm、前倾角稍大于10°；在股骨颈断面略偏后外侧插入小号至大号的髓腔绞刀，顺开槽方向插入小号至大号的髓腔锉，髓腔锉平面与患侧足底平面的夹角即为股骨假体的前倾角，边陲击髓腔锉边防止髓腔锉旋转；股骨假体比试模假体更深入髓腔0.4～0.5 cm，安装假体前需彻底冲洗髓腔、吸净脂肪等组织以防脂肪栓塞；虽然目前通常采用生物型假体，但老年重度骨质疏松患者可采用骨水泥固定假体，因为骨水泥固定假体可使其松动率下降30%～40%[6]。(8)预防双下肢不等长：考虑髋臼是否上移，患侧偏心距应与健侧一致，股骨头中心应与大粗隆顶点高度一致，还可利用Bryant三角标志术中均衡下肢长度[7]。测试双足跟、膝位置；测试髋关节的稳定性：髋关节屈曲100°，伸直内旋50°，过伸外旋40°，侧卧睡觉姿势，无半脱位、脱位及撞击；测试双下肢长度。(9)冲洗创腔，缝合切断的短旋肌、臀大肌股骨止点、臀中肌大粗隆止点等组织；创腔引流管术后夹闭6～12 h后开放，不用负压，有助于减少创腔失血，48 h内拔管[8]。关闭创口前需再次确认是否已将试模球头换成正式置换球头。(10)术中需注意避免假体周围骨折的可能，比如，当复位困难时强行使用暴力还纳股骨头入髋臼可能造成股骨骨折，扩大股骨髓腔的方法不当可能造成股骨骨折[9]。可采用全麻或持继硬膜外麻醉，若采用持续硬膜外麻醉，搬动患者时需注意避免麻醉失效前肌肉松弛所致的关节脱位等可能，不建议使用持续硬膜外麻醉镇痛泵[10-11]。
, 百拇医药
总之，掌握全髋关节置换的手术技巧是手术成功的关键。
参考文献
[1]刘伟，王善涛，袁永刚，等.微创人工全髋置换术前后外侧入路疗效对比[J].潍坊医学院学报，2011，33(6)：460-462.
[2]陆庆文，卢长巍，覃祖恩，等.髋关节置换治疗老年性股骨颈骨折41例临床分析[J].中外医学研究，2012，10(9)：3-4.
[3]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：534-545.
[4]周建生，凌遵龙，王志岩，等.Harris窝及髋臼切迹与髋臼中心点的应用解剖和相关性研究[J].解剖与临床，2010，15(4)：231-234.
[5]吴利军，龚维成，杨峰.全髋关节置换术中髋臼横韧带对髋臼假体前倾定位的作用[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(12)：1241-1242.
, http://www.100md.com
[6]王长海，摇刘江.老年髋关节置换患者的抗骨质疏松治疗[J].中国医学创新，2012，9(6)：138-140.
[7]韦良臣，谢笑宸，张晟，等.利用Bryant三角标志术中均衡下肢长度预防全髋关节置换术下肢不等长[J].中国骨与关节外科，2010，3(1)：59-61.
[8]高时榕，黄雪梅，罗春，等.不同引流方式对全髋关节置换术后出血的影响研究[J].医药前沿，2012，16(1)：93-94.
[9]黄菊兰.老年患者实施人工髋关节置换术的术后护理体会[J].中国医学创新，2013，10(1)：74-75.
[10]宋毅峰.人工髋关节置换并发假体周围骨折临床治疗效果分析[J].中外医学研究，2012，10(24)：136.
[11]俞虹.老年人髋关节周围手术的临床麻醉[J].中外医学研究，2013，11(12)：114.
(收稿日期：2014-06-16) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(邹文 王攀 肖文倩 韩玉健 吴小军 李凯)
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总之，掌握全髋关节置换的手术技巧是手术成功的关键。
参考文献
[1]刘伟，王善涛，袁永刚，等.微创人工全髋置换术前后外侧入路疗效对比[J].潍坊医学院学报，2011，33(6)：460-462.
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(收稿日期：2014-06-16) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(邹文 王攀 肖文倩 韩玉健 吴小军 李凯)