棒状水囊前列腺扩裂术治疗BPH 35例临床体会(2)
在组织学上前列腺增生通常发生于40岁以后，发病率逐年增加，80岁以上人群发病率接近83.0%。增生时的主要病理特征是纤维肌肉构成的间质增生。增生的腺体向两侧和膀胱内突出，使后尿道延长变窄，膀胱出口阻力增大。基于上述发病机制，笔者采用特制的扩裂导管，前端有可以耐受高压的水囊，将水囊位置放在尿道膜部、前列腺部尿道及膀胱颈部，注入生理盐水后的高压水囊可以将前列腺外科包膜从前方钝性撕裂开，两侧腺叶也随之张开，本组8例合并膀胱结石患者同时行“膀胱切开取石术”，术者以示指伸入膀胱，可以直观地感受扩裂前后前列腺前部的形态变化。之后裂开的前列腺组织炎性浸润，平滑肌纤维变性及胶原含量减少使其无法回缩，周围组织嵌入裂开的前列腺包膜处，裂开的腺体无法闭合，从而在尿道内口形成一个上宽下窄的腔隙，实现尿道的长期通畅。刘加升等[7]对20例BPH患者进行棒状水囊前列腺扩裂术观察其术前、术终、术后的CT3D变化后也证实：高压棒状水囊前列腺扩裂后裂开的主要部位在前列腺前包膜，扩裂后前列腺段尿道横断面呈现上宽下窄的扁漏斗形，漏斗的狭端和尿道膜部相连。
开展此手术需要注意的细节为：(1)术前需要清洁灌肠或者全肠道准备，保持下端直肠空虚，便于手术时肛检定位。(2)术前进行腔内前列腺B超，查血清总PSA和游离PSA，排除前列腺癌。(3)操作前应行注水试验，仔细检查四腔棒状水囊前列腺扩裂导管的内、外囊有无漏水；三通阀门及压力表性能是否良好。(4)术中水囊的放置位置：术者伸入肛门的示指触摸前列腺中央沟部位，在逐步注水的过程中进行微调。(5)水囊注水应先用内囊扩张尿道膜部，再用外囊扩张前列腺部尿道及膀胱颈，不能更换顺序，一般外囊注水量要大大超过内囊。注水的压力均要达到压力表的0.3 MPa。(6)术中内囊注水达到规定压力后维持5 min，放出约10 ml减压，术后内囊中剩余的生理盐水应在6 h内完全放空，外囊中的生理盐水在6 h内放掉20 ml，若患者感觉无会阴部胀痛不适，维持到拔管，保持适度的外囊压力可以对扩裂的前列腺部起到压迫止血作用。(7)术后5～6 d可以拔除扩裂导管，同时合并膀胱切开取石术的患者，应先拔除切口部位膀胱造瘘管，待引流口完全愈合后拔除扩裂导管。
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相关并发症的处理体会：(1)本组35例患者中有一例术后发生膀胱出血，通过耻骨上膀胱穿刺造瘘，双腔上下冲洗后恢复；在前列腺扩裂后由于水囊采取逐步降压措施，原位压迫止血，一般出血量很少；该例患者系第一例开展的患者，分析与早期经验不足、水囊减压时间过快、止痛不完善膀胱痉挛等多因素有关。之后34例患者笔者严格遵守水囊减压的时间，术后6 h内定时放水；术后给予完善的硬膜外电子止痛泵维持，引流尿液均为淡血性，极大地减少了膀胱冲洗量。(2)另1例患者术后5 d拔除扩裂导管后出现了轻度尿失禁，嘱患者出院后在家每天进行100～200次的缩肛锻炼，尿失禁现象慢慢好转，一个月后基本痊愈。张勇等[8]进行动物实验后表明：应用复合球囊进行前列腺扩张术可以有效的扩张前列腺部和膜部尿道，而尿道括约肌则无明显损伤。
姜汉胜等[9]报道：应用复合高压水囊导管行前列腺扩开术，可以达到3年内基本无复发，5年内有效率大于80.0%的远期疗效。而笔者通过本组35例BPH患者的手术治疗及随访结果来看：经尿道棒状水囊前列腺扩裂术对BPH患者实施治疗，中短期疗效显著，该术式安全性高，价格相对低廉，值得在临床推广应用，特别适用于基层医院。
, 百拇医药
参考文献
[1]刘加升，马元华，许正国，等.245例前列腺增生患者尿动力学的结果分析[J].徐州医学院学报，2008，28(8)：524-526.
[2]邓军洪，王良圣，姜粹平，等.经尿道前列腺裂开术治疗前列腺增生疗效评价[J].中国男性学杂志，2000，14(5)：234.
[3]李建新.经尿道前列腺电切术在基层医院的应用[J].中外医学研究，2011，9(36)：145-146.
[4] Yang Q，Peters T J，Donovn J L，et al.Transurethral incision compared with tansurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Uroll，2001，165(5)：1526-1532.
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[5] Tudbro A，Carter S，Hind A，et al. A prospective study of the safety and efficacy of suprappubic transvesical prostrtectomy in patients with benign prostatic hyperplasia [J].J Urol，2001，166(1)：172-176.
[6]李杰.前列腺增生症行经尿道前列腺球囊扩张术的临床分析[J].中国医学创新，2013，10(1)：121-122.
[7]刘加升，郭应禄，马元华，等.CT三维成像在尿道前列腺裂开术中应用价值[J].中国男性学杂志，2012，14(3)：39-40.
[8]张勇，张志超，田龙，等.复合球囊前列腺扩张术治疗前列腺增生的实验研究[J].现代泌尿外科杂志，2009，26(12)：218-221.
[9]姜汉胜，赵洪波，李海峰，等.复合高压水囊系列导管经尿道扩裂术治疗前列腺增生症(附62例报告)[J].中国男性学杂志，2003，14(4)：256-258.
(收稿日期：2014-06-16) (编辑：黄新珍), 百拇医药(沈方敏 柳阳 钟云)
开展此手术需要注意的细节为：(1)术前需要清洁灌肠或者全肠道准备，保持下端直肠空虚，便于手术时肛检定位。(2)术前进行腔内前列腺B超，查血清总PSA和游离PSA，排除前列腺癌。(3)操作前应行注水试验，仔细检查四腔棒状水囊前列腺扩裂导管的内、外囊有无漏水；三通阀门及压力表性能是否良好。(4)术中水囊的放置位置：术者伸入肛门的示指触摸前列腺中央沟部位，在逐步注水的过程中进行微调。(5)水囊注水应先用内囊扩张尿道膜部，再用外囊扩张前列腺部尿道及膀胱颈，不能更换顺序，一般外囊注水量要大大超过内囊。注水的压力均要达到压力表的0.3 MPa。(6)术中内囊注水达到规定压力后维持5 min，放出约10 ml减压，术后内囊中剩余的生理盐水应在6 h内完全放空，外囊中的生理盐水在6 h内放掉20 ml，若患者感觉无会阴部胀痛不适，维持到拔管，保持适度的外囊压力可以对扩裂的前列腺部起到压迫止血作用。(7)术后5～6 d可以拔除扩裂导管，同时合并膀胱切开取石术的患者，应先拔除切口部位膀胱造瘘管，待引流口完全愈合后拔除扩裂导管。
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相关并发症的处理体会：(1)本组35例患者中有一例术后发生膀胱出血，通过耻骨上膀胱穿刺造瘘，双腔上下冲洗后恢复；在前列腺扩裂后由于水囊采取逐步降压措施，原位压迫止血，一般出血量很少；该例患者系第一例开展的患者，分析与早期经验不足、水囊减压时间过快、止痛不完善膀胱痉挛等多因素有关。之后34例患者笔者严格遵守水囊减压的时间，术后6 h内定时放水；术后给予完善的硬膜外电子止痛泵维持，引流尿液均为淡血性，极大地减少了膀胱冲洗量。(2)另1例患者术后5 d拔除扩裂导管后出现了轻度尿失禁，嘱患者出院后在家每天进行100～200次的缩肛锻炼，尿失禁现象慢慢好转，一个月后基本痊愈。张勇等[8]进行动物实验后表明：应用复合球囊进行前列腺扩张术可以有效的扩张前列腺部和膜部尿道，而尿道括约肌则无明显损伤。
姜汉胜等[9]报道：应用复合高压水囊导管行前列腺扩开术，可以达到3年内基本无复发，5年内有效率大于80.0%的远期疗效。而笔者通过本组35例BPH患者的手术治疗及随访结果来看：经尿道棒状水囊前列腺扩裂术对BPH患者实施治疗，中短期疗效显著，该术式安全性高，价格相对低廉，值得在临床推广应用，特别适用于基层医院。
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参考文献
[1]刘加升，马元华，许正国，等.245例前列腺增生患者尿动力学的结果分析[J].徐州医学院学报，2008，28(8)：524-526.
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[4] Yang Q，Peters T J，Donovn J L，et al.Transurethral incision compared with tansurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Uroll，2001，165(5)：1526-1532.
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[5] Tudbro A，Carter S，Hind A，et al. A prospective study of the safety and efficacy of suprappubic transvesical prostrtectomy in patients with benign prostatic hyperplasia [J].J Urol，2001，166(1)：172-176.
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[9]姜汉胜，赵洪波，李海峰，等.复合高压水囊系列导管经尿道扩裂术治疗前列腺增生症(附62例报告)[J].中国男性学杂志，2003，14(4)：256-258.
(收稿日期：2014-06-16) (编辑：黄新珍), 百拇医药(沈方敏 柳阳 钟云)