腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术71例
【摘要】 目的：总结成人腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernioplasty，TEP)的效果及经验。方法：回顾性分析71例腹腔镜腹膜外腹股沟疝修补术患者的临床资料，单侧斜疝42例，双侧斜疝15例，直疝9例，股疝5例。结果：本组71例患者施行86侧TEP手术均获得成功，无中转手术。手术时间40～110 min，平均55 min。术中出血均少于10 ml，术后平均住院6 d。主要并发症为：腹壁气肿5例，血清肿7例，出现腹膜破损3例。腹壁气肿于术后1～5 d消失，血肿或血清肿经穿刺抽吸后消失，随访全部患者2～3年无复发。结论：TEP安全有效，并发症少，复发率低，是治疗成人腹股沟疝的一种安全可行的手术方法。
【关键词】 腹腔镜； 腹膜外； 腹股沟疝修补术
中图分类号 R656.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)29-0135-02
, 百拇医药
腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernioplasty，TEP)是已逐渐成为目前主要的腹腔镜疝修补术式之一[1]。近年来应用该方法行71例腹股沟疝修补术，其中双侧疝15例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共71例、86侧，男64例，女7例。24～78岁，平均57岁。单侧斜疝42例，双侧斜疝15例，直疝9例，股疝5例。按照中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型，其中Ⅰ型19侧，Ⅱ型53侧，Ⅲ型14侧[2]。
1.2 手术方法
全部病例应用气管内插管全麻，术前插尿管，手术者和助手立于患者健侧。患者取仰卧位，头低足高15°～30°，于脐缘下偏患侧做2 cm长切口，顺次切开患侧腹直肌前鞘，分离腹直肌至腹直肌后鞘浅面，沿此间隙分别向耻骨结节方向和患侧髂窝方向钝性分离，插入10 mm Trocar充气，注气压力8～14 mm Hg，置入腹腔镜。钝锐结合向耻骨结节方向和患侧腹股沟内环方向分离，内侧至下腹中线、耻骨结节，外侧至髂前上棘，于脐孔耻骨连线上1/3处，患侧脐孔旁6～8 cm处各穿刺置入直径5 mm Trocar。直视下进一步分离腹膜外间隙，显露耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束、腹壁下动静脉，仔细游离疝囊，显露精索及其血管、腰大肌及其上走行的生殖股神经，置入约10 cm×15 cm根据腔隙形状测量修剪后的网片，以耻骨肌孔为中心展平，内侧边置于Cooper韧带内侧，外侧位于腰大肌表面，关闭充气，使腹膜外分离间隙缓慢贴合，网片与腹壁间无皱褶，不需固定网片。双侧疝分离完一侧后，术者转向对侧，同法分离完成另一侧后再置入网片，完成手术。
, 百拇医药
2 结果
全组71例患者施行86侧TEP，手术均成功，无中转手术。手术时间40～110 min，平均55 min。术中出血均少于10 ml，术后平均住院6 d。主要并发症为：腹壁气肿5例，血清肿7例，出现腹膜破损3例。术后均以盐袋压迫术侧腹股沟区6 h，进半流质饮食，术后24 h可下床活动。腹壁气肿于术后1～5 d消失，血肿或血清肿经穿刺抽吸后消失，随访全部患者2～5年无复发病例。
3 讨论
腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方式目前主要采用经腹腹股沟疝修补术(Transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)和TEP，在进入腹股沟区域的腹膜前间隙后，通过置入人工补片对这个区域进行广泛修补，恢复腹壁薄弱区域强度，能有效地治疗该区域各种腹股沟疝，同时该手术不破坏腹股沟区的原有韧带及腹壁层次，更符合生理要求[3]。
, http://www.100md.com
TEP手术经脐部下缘切口，通过分离腹膜前潜在间隙，到达下腹壁的腹膜后方，即耻骨肌孔后方。TEP补片面积一般在100 cm2以上，网片覆盖了整个腹股沟内环口、Hesselbach三角区域和股环所在区域，补片上缘覆盖了联合肌腱后方，补片内侧达到耻骨结节，补片下缘超过了Cooper韧带，因为应用了大面积网片对这个区域进行广泛的修补，能有效的治疗腹股沟区域的各种腹壁疝。腹膜后间隙不宜分离范围过大，大面积的游离不仅会增加损伤，还会使创面渗出增加，增加术后并发症如血清肿的发生[4]。
TEP手术直接进入腹膜前间隙，操作完全在腹腔外进行，不进入腹腔，手术对腹腔干扰小，因而手术并发症少，术后恢复快。但TEP手术通过分离腹壁潜在间隙建立手术空间，要求技术高，术中解剖结构比较难以辨认，容易损伤局部精索血管及邻近神经，不适于难复性疝、复发性疝、滑动疝及下腹有手术史、腹壁瘢痕者，手术中还可能造成腹膜破裂，使手术空间被挤压，手术难度增加。一般认为，TEP需要在TAPP熟练的基础上逐步开展，有利于减少手术中转率及手术并发症[5-7]。
, 百拇医药
本组病例手术中没有固定补片，术后随访结果无复发病例。疝补片修剪要适当，过大则不容易铺平展，在补片放置后，只要平整没有折叠，补片与腹壁贴合，并不容易移位。由于纤维组织会很快穿透网孔生长，补片最后与腹膜及腹壁紧密粘合成为一体，从而使腹壁强度增加，起到疝修补作用。
参考文献
[1] Bittner R，Schwarz J.Inguinal hernia repair：Current surgical techniques[J].Langenbecks Arch Surg，2012，397(2)：271-282.
[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J].中华外科杂志，2013，51(1)：4-6.
[3] Bracale U，Melillo P，Pignata G，et al.Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair： TEP or TAPP？ A systematic review of the literature with a network meta-analysis[J].Surg Endosc，2012，26(12)：3355-3366.
, 百拇医药
[4] Meyer A，Blanc P，Balique J G，et al.Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair：Twenty-seven serious complications after 4565 consecutive operations[J].Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes，2013，40(1)：32-36.
[5] Gass M，Banz V M，Rosella L，et al.TAPP or TEP？ Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair[J]. World J Surg，2012，36(12)：2782-2786.
[6]李伟，徐明丽，宋建斌，等.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床体会[J].中国医学创新，2013，10(3)：121-122.
[7]康鹏，刘新明，史新河.腹股沟疝腹腔镜腹腔内网片植入术后并发症的分析[J].中国医学创新，2013，10(4)：122-123.
(收稿日期：2014-06-25) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(盖磊煜 赵志远 郑秀海)
【关键词】 腹腔镜； 腹膜外； 腹股沟疝修补术
中图分类号 R656.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)29-0135-02
, 百拇医药
腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal inguinal hernioplasty，TEP)是已逐渐成为目前主要的腹腔镜疝修补术式之一[1]。近年来应用该方法行71例腹股沟疝修补术，其中双侧疝15例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共71例、86侧，男64例，女7例。24～78岁，平均57岁。单侧斜疝42例，双侧斜疝15例，直疝9例，股疝5例。按照中华医学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分型，其中Ⅰ型19侧，Ⅱ型53侧，Ⅲ型14侧[2]。
1.2 手术方法
全部病例应用气管内插管全麻，术前插尿管，手术者和助手立于患者健侧。患者取仰卧位，头低足高15°～30°，于脐缘下偏患侧做2 cm长切口，顺次切开患侧腹直肌前鞘，分离腹直肌至腹直肌后鞘浅面，沿此间隙分别向耻骨结节方向和患侧髂窝方向钝性分离，插入10 mm Trocar充气，注气压力8～14 mm Hg，置入腹腔镜。钝锐结合向耻骨结节方向和患侧腹股沟内环方向分离，内侧至下腹中线、耻骨结节，外侧至髂前上棘，于脐孔耻骨连线上1/3处，患侧脐孔旁6～8 cm处各穿刺置入直径5 mm Trocar。直视下进一步分离腹膜外间隙，显露耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束、腹壁下动静脉，仔细游离疝囊，显露精索及其血管、腰大肌及其上走行的生殖股神经，置入约10 cm×15 cm根据腔隙形状测量修剪后的网片，以耻骨肌孔为中心展平，内侧边置于Cooper韧带内侧，外侧位于腰大肌表面，关闭充气，使腹膜外分离间隙缓慢贴合，网片与腹壁间无皱褶，不需固定网片。双侧疝分离完一侧后，术者转向对侧，同法分离完成另一侧后再置入网片，完成手术。
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2 结果
全组71例患者施行86侧TEP，手术均成功，无中转手术。手术时间40～110 min，平均55 min。术中出血均少于10 ml，术后平均住院6 d。主要并发症为：腹壁气肿5例，血清肿7例，出现腹膜破损3例。术后均以盐袋压迫术侧腹股沟区6 h，进半流质饮食，术后24 h可下床活动。腹壁气肿于术后1～5 d消失，血肿或血清肿经穿刺抽吸后消失，随访全部患者2～5年无复发病例。
3 讨论
腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方式目前主要采用经腹腹股沟疝修补术(Transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)和TEP，在进入腹股沟区域的腹膜前间隙后，通过置入人工补片对这个区域进行广泛修补，恢复腹壁薄弱区域强度，能有效地治疗该区域各种腹股沟疝，同时该手术不破坏腹股沟区的原有韧带及腹壁层次，更符合生理要求[3]。
, http://www.100md.com
TEP手术经脐部下缘切口，通过分离腹膜前潜在间隙，到达下腹壁的腹膜后方，即耻骨肌孔后方。TEP补片面积一般在100 cm2以上，网片覆盖了整个腹股沟内环口、Hesselbach三角区域和股环所在区域，补片上缘覆盖了联合肌腱后方，补片内侧达到耻骨结节，补片下缘超过了Cooper韧带，因为应用了大面积网片对这个区域进行广泛的修补，能有效的治疗腹股沟区域的各种腹壁疝。腹膜后间隙不宜分离范围过大，大面积的游离不仅会增加损伤，还会使创面渗出增加，增加术后并发症如血清肿的发生[4]。
TEP手术直接进入腹膜前间隙，操作完全在腹腔外进行，不进入腹腔，手术对腹腔干扰小，因而手术并发症少，术后恢复快。但TEP手术通过分离腹壁潜在间隙建立手术空间，要求技术高，术中解剖结构比较难以辨认，容易损伤局部精索血管及邻近神经，不适于难复性疝、复发性疝、滑动疝及下腹有手术史、腹壁瘢痕者，手术中还可能造成腹膜破裂，使手术空间被挤压，手术难度增加。一般认为，TEP需要在TAPP熟练的基础上逐步开展，有利于减少手术中转率及手术并发症[5-7]。
, 百拇医药
本组病例手术中没有固定补片，术后随访结果无复发病例。疝补片修剪要适当，过大则不容易铺平展，在补片放置后，只要平整没有折叠，补片与腹壁贴合，并不容易移位。由于纤维组织会很快穿透网孔生长，补片最后与腹膜及腹壁紧密粘合成为一体，从而使腹壁强度增加，起到疝修补作用。
参考文献
[1] Bittner R，Schwarz J.Inguinal hernia repair：Current surgical techniques[J].Langenbecks Arch Surg，2012，397(2)：271-282.
[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J].中华外科杂志，2013，51(1)：4-6.
[3] Bracale U，Melillo P，Pignata G，et al.Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair： TEP or TAPP？ A systematic review of the literature with a network meta-analysis[J].Surg Endosc，2012，26(12)：3355-3366.
, 百拇医药
[4] Meyer A，Blanc P，Balique J G，et al.Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair：Twenty-seven serious complications after 4565 consecutive operations[J].Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgioes，2013，40(1)：32-36.
[5] Gass M，Banz V M，Rosella L，et al.TAPP or TEP？ Population-based analysis of prospective data on 4552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair[J]. World J Surg，2012，36(12)：2782-2786.
[6]李伟，徐明丽，宋建斌，等.无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床体会[J].中国医学创新，2013，10(3)：121-122.
[7]康鹏，刘新明，史新河.腹股沟疝腹腔镜腹腔内网片植入术后并发症的分析[J].中国医学创新，2013，10(4)：122-123.
(收稿日期：2014-06-25) (编辑：黄新珍), http://www.100md.com(盖磊煜 赵志远 郑秀海)