甲状舌管囊肿35例治疗分析(1)
【摘要】 目的：分析甲状舌管囊肿的临床特点及手术治疗方法。方法：回顾性分析35例甲状舌管囊肿的诊断、鉴别诊断及手术方法。结果：35例接受手术治疗的患者中，33例1次手术治愈，2例复发后再次手术治愈。均未发生手术切口感染、咽瘘、舌下神经损伤等并发症。结论：甲状舌管囊肿手术治疗中应切除部分舌骨及周围可疑病变，注意本病的鉴别诊断。
【关键词】 甲状舌管囊肿； 诊断； 手术治疗
中图分类号 R581 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)29-0144-02
甲状舌管囊肿是常见的颈部先天性疾病，以儿童和青少年多见，是胚胎期甲状舌管未完全退化消失，上皮残留形成，通常表现为颈部中线部位可压缩性的肿块，一般可随吞咽运动上下移动[1]。甲状舌管囊肿影响美观，也对患者造成一定的心理负担，目前主张发现后早期治疗，目前最为有效的治疗方法当属手术切除。不恰当的手术方式会造成术后的复发，给患者增加痛苦。笔者对其所在科室2007年1月-2013年12月收治的35例患者进行回顾性分析，探讨其诊断及手术治疗方式，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
甲状舌管囊肿患者共35例，其中男20例，女15例，年龄2～45岁，平均30岁。病史最长者20年，最短者15 d，平均病史6年。囊肿直径1～6.5 cm。临床表现为位于颈前肿块，表面光滑，随吞咽运动而活动，表面与皮肤无黏连，大多患者无疼痛，合并感染者有明显压痛。根据肿块与舌骨的关系，其中舌骨上5例，舌骨水平10例，舌骨下20例。本组病例中有3例合并感染。均为单纯囊肿患者，无颈前瘘管患者。所有患者为初次手术。术前均行颈部彩超检查确诊，并在颈前位置探及正常甲状腺，20例患者行颈部CT检查，15例患者行颈部MRI检查确诊。
1.2 手术方法
本组病例均采用全麻。仰卧，气管插管全麻，并肩下垫枕，切口局部注射加入0.1%肾上腺素生理盐水浸润。沿囊肿表面切口，采用Sistrunk术式，切除范围包括甲状舌管囊肿及瘘道、舌骨中段及部分舌骨舌肌[2]。对反复感染致与周围组织粘连者，行扩大切除，范围包括双侧部分粘连的舌骨下肌群，舌骨周围大部分的脂肪筋膜；术中解剖到舌骨时，将囊肿与舌骨粘连部显露清楚，用舌骨剪于囊肿附着之两侧剪断舌骨，剪除舌骨约1.0～1.5 cm，此是手术成功的关键。剪断舌骨后钳夹舌骨体中部向外牵拉，继续向舌盲孔方向分离瘘管，直到舌体内。连同周围部分组织做柱状切除。到达舌盲孔时，由助手经口向前顶压。术腔用生理盐水冲洗，彻底止血，可吸收缝线逐层缝合，消灭死腔，皮肤采用皮内缝合。本组病例中10例可观察到瘘管穿过舌骨，其余患者从舌骨内侧穿过或无法观察到明显的瘘管走行。
, 百拇医药
本组病例中，有1例患者于感染期手术，其余2例感染患者均于抗感染治疗后2个月行手术治疗。
2 结果
35例患者均接受手术治疗，术后病理均证实为甲状舌管囊肿，病理特点为：囊壁由结缔组织构成，表面被覆复层鳞状上皮或柱状上皮，囊壁内无淋巴组织。未发现癌变现象。未发生手术切口感染、咽瘘、舌下神经损伤等并发症。其中10例患者术后颈部切口处出现不同程度的压迫感并有局部肿胀，术后经理疗等消失。33例患者随访长者3年，短者0.5年，均未见复发。其中术后复发2例，经再次手术后治愈。
3 讨论
3.1 甲状舌管囊肿的成因
胚胎期甲状腺始基在向尾侧下移过程中，形成一条与始基相连的细管，叫甲状舌管，在胚胎6周时，甲状舌管开始退化，第8周时甲状舌管完全消失，若未完全消失，则可形成甲状舌管囊肿或瘘管，由于甲状舌管退化时，左右两侧软骨性舌骨开始在中线融合，因此未萎缩的甲状舌管可位于舌骨腹侧或背侧，也可能被包围在舌骨之中[3]。
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3.2 甲状舌管囊肿的表现及鉴别诊断
甲状舌管囊肿可发生于舌盲孔至胸骨上切迹之间中线的任何部位，但85%发生于甲状舌骨膜处。囊肿大多居于颈部正中，也有少部分偏于一侧。一般无任何症状，囊肿如较大可有颈前紧迫感等，合并感染则增大迅速且疼痛加重或伴有发热等。一般质地较韧有弹性，与表面皮肤无粘连，穿刺可抽吸处淡黄色液体。囊肿溃破或切开引流后，常形成反复溢液的瘘管。甲状舌管囊肿发生于新生儿有时会引起呼吸道的梗阻，重者危及生命[4]。颈部B超及CT、MRI可提示肿块的大小及与周边组织的关系，具有较大的诊断价值。甲状舌管囊肿的CT特征性为颈前边界清的低密度病变，通常是圆形和椭圆形，少数表现为不规则形，伴囊壁强化。感染可使囊肿的密度接近或等同于软组织，偶可见分隔[5]。但亦应注意本病的鉴别诊断，一般本病需与以下疾病鉴别：(1)异位甲状腺：其多位于舌根部，少数位于颈前正中者应注意鉴别，可行彩超或甲状腺核素扫描进行区分。曾有异位甲状腺的乳头状癌误诊为甲状舌管囊肿的报道[6]。(2)皮脂腺囊肿或皮样囊肿：一般位置表浅，易与表面皮肤粘连，不随吞咽及伸舌而活动。穿刺无液体吸出。(3)颏下淋巴结炎：位置一般较高，多位于下颌骨下缘的下方，局部可与压痛，有时可在口腔或下唇找到感染病灶，细胞穿刺有助于鉴别。(4)甲状腺良性肿瘤：表现为颈前无痛性肿块，圆形或椭圆形，质地软，边界清楚，与周围组织无粘连，可随吞咽上下活动。颈部彩超检查及CT检查可明确诊断。
, 百拇医药
3.3 甲状舌管囊肿的治疗
甲状舌管囊肿确诊后应尽早手术，因其有癌变可能，再者如果发生感染，则造成瘘管周围组织的粘连，手术时解剖层次不清，容易导致残留。治疗以手术切除为主要手段，经典的sistrunk术式可将复发率降为3%～4%。术中注意勿用力牵拉组织，以免将导管拉断，在切除舌骨中段时适当增宽，接近舌盲孔处注意荷包缝合或电凝，Horisawa等[7]发现在舌骨水平甲状舌管分支最远距中线是0.96 cm，要求切除舌骨中段至少1.0 cm以上并切除其附着组织。Sattar等[8]报道切除舌骨者术后复发率为5%，而未切除者则高达20%。可见术中切除部分舌骨在此手术中的重要性。术中如囊肿破裂，无法分清正常组织与囊肿时，可进行扩大切除，可疑组织尽量切除干净，防止囊肿壁或瘘管残留，增加复发的可能。避免感染期手术，感染期手术因术区组织处于炎症状态，较易出血，瘘管壁及小分支韧性差，分离时容易断裂，使术后易复发。对于复发的甲状舌管囊肿或瘘管患者，朱立新等[9]提出采用颈中线整块切除进行治疗，术后效果较好。但仅限于复发患者，因本术式创伤较大，且有颈动脉损伤的风险和伤及喉体的可能性。此外，切除舌骨时不可过多分离或剥离其表面的肌肉或结缔组织，否则可能会导致舌骨表面的瘘管切除不彻底。在手术治疗本病的方式中，也有采取腔镜下手术，但此方法操作复杂，对于技术方面要求较高，不太具备实际的推广应用价值。对于术前使用美蓝囊肿内注射进行示踪的方法，因囊肿壁较薄，如果术中破裂则污染术野，造成解剖结构不清不利于手术的进行，因此对于是否使用美蓝有不同的观点。亦有作者支持在术中使用美蓝进行瘘管的追踪[10-11]。, 百拇医药(李辉 李继红 周卫东 周建业)
【关键词】 甲状舌管囊肿； 诊断； 手术治疗
中图分类号 R581 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)29-0144-02
甲状舌管囊肿是常见的颈部先天性疾病，以儿童和青少年多见，是胚胎期甲状舌管未完全退化消失，上皮残留形成，通常表现为颈部中线部位可压缩性的肿块，一般可随吞咽运动上下移动[1]。甲状舌管囊肿影响美观，也对患者造成一定的心理负担，目前主张发现后早期治疗，目前最为有效的治疗方法当属手术切除。不恰当的手术方式会造成术后的复发，给患者增加痛苦。笔者对其所在科室2007年1月-2013年12月收治的35例患者进行回顾性分析，探讨其诊断及手术治疗方式，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
甲状舌管囊肿患者共35例，其中男20例，女15例，年龄2～45岁，平均30岁。病史最长者20年，最短者15 d，平均病史6年。囊肿直径1～6.5 cm。临床表现为位于颈前肿块，表面光滑，随吞咽运动而活动，表面与皮肤无黏连，大多患者无疼痛，合并感染者有明显压痛。根据肿块与舌骨的关系，其中舌骨上5例，舌骨水平10例，舌骨下20例。本组病例中有3例合并感染。均为单纯囊肿患者，无颈前瘘管患者。所有患者为初次手术。术前均行颈部彩超检查确诊，并在颈前位置探及正常甲状腺，20例患者行颈部CT检查，15例患者行颈部MRI检查确诊。
1.2 手术方法
本组病例均采用全麻。仰卧，气管插管全麻，并肩下垫枕，切口局部注射加入0.1%肾上腺素生理盐水浸润。沿囊肿表面切口，采用Sistrunk术式，切除范围包括甲状舌管囊肿及瘘道、舌骨中段及部分舌骨舌肌[2]。对反复感染致与周围组织粘连者，行扩大切除，范围包括双侧部分粘连的舌骨下肌群，舌骨周围大部分的脂肪筋膜；术中解剖到舌骨时，将囊肿与舌骨粘连部显露清楚，用舌骨剪于囊肿附着之两侧剪断舌骨，剪除舌骨约1.0～1.5 cm，此是手术成功的关键。剪断舌骨后钳夹舌骨体中部向外牵拉，继续向舌盲孔方向分离瘘管，直到舌体内。连同周围部分组织做柱状切除。到达舌盲孔时，由助手经口向前顶压。术腔用生理盐水冲洗，彻底止血，可吸收缝线逐层缝合，消灭死腔，皮肤采用皮内缝合。本组病例中10例可观察到瘘管穿过舌骨，其余患者从舌骨内侧穿过或无法观察到明显的瘘管走行。
, 百拇医药
本组病例中，有1例患者于感染期手术，其余2例感染患者均于抗感染治疗后2个月行手术治疗。
2 结果
35例患者均接受手术治疗，术后病理均证实为甲状舌管囊肿，病理特点为：囊壁由结缔组织构成，表面被覆复层鳞状上皮或柱状上皮，囊壁内无淋巴组织。未发现癌变现象。未发生手术切口感染、咽瘘、舌下神经损伤等并发症。其中10例患者术后颈部切口处出现不同程度的压迫感并有局部肿胀，术后经理疗等消失。33例患者随访长者3年，短者0.5年，均未见复发。其中术后复发2例，经再次手术后治愈。
3 讨论
3.1 甲状舌管囊肿的成因
胚胎期甲状腺始基在向尾侧下移过程中，形成一条与始基相连的细管，叫甲状舌管，在胚胎6周时，甲状舌管开始退化，第8周时甲状舌管完全消失，若未完全消失，则可形成甲状舌管囊肿或瘘管，由于甲状舌管退化时，左右两侧软骨性舌骨开始在中线融合，因此未萎缩的甲状舌管可位于舌骨腹侧或背侧，也可能被包围在舌骨之中[3]。
, http://www.100md.com
3.2 甲状舌管囊肿的表现及鉴别诊断
甲状舌管囊肿可发生于舌盲孔至胸骨上切迹之间中线的任何部位，但85%发生于甲状舌骨膜处。囊肿大多居于颈部正中，也有少部分偏于一侧。一般无任何症状，囊肿如较大可有颈前紧迫感等，合并感染则增大迅速且疼痛加重或伴有发热等。一般质地较韧有弹性，与表面皮肤无粘连，穿刺可抽吸处淡黄色液体。囊肿溃破或切开引流后，常形成反复溢液的瘘管。甲状舌管囊肿发生于新生儿有时会引起呼吸道的梗阻，重者危及生命[4]。颈部B超及CT、MRI可提示肿块的大小及与周边组织的关系，具有较大的诊断价值。甲状舌管囊肿的CT特征性为颈前边界清的低密度病变，通常是圆形和椭圆形，少数表现为不规则形，伴囊壁强化。感染可使囊肿的密度接近或等同于软组织，偶可见分隔[5]。但亦应注意本病的鉴别诊断，一般本病需与以下疾病鉴别：(1)异位甲状腺：其多位于舌根部，少数位于颈前正中者应注意鉴别，可行彩超或甲状腺核素扫描进行区分。曾有异位甲状腺的乳头状癌误诊为甲状舌管囊肿的报道[6]。(2)皮脂腺囊肿或皮样囊肿：一般位置表浅，易与表面皮肤粘连，不随吞咽及伸舌而活动。穿刺无液体吸出。(3)颏下淋巴结炎：位置一般较高，多位于下颌骨下缘的下方，局部可与压痛，有时可在口腔或下唇找到感染病灶，细胞穿刺有助于鉴别。(4)甲状腺良性肿瘤：表现为颈前无痛性肿块，圆形或椭圆形，质地软，边界清楚，与周围组织无粘连，可随吞咽上下活动。颈部彩超检查及CT检查可明确诊断。
, 百拇医药
3.3 甲状舌管囊肿的治疗
甲状舌管囊肿确诊后应尽早手术，因其有癌变可能，再者如果发生感染，则造成瘘管周围组织的粘连，手术时解剖层次不清，容易导致残留。治疗以手术切除为主要手段，经典的sistrunk术式可将复发率降为3%～4%。术中注意勿用力牵拉组织，以免将导管拉断，在切除舌骨中段时适当增宽，接近舌盲孔处注意荷包缝合或电凝，Horisawa等[7]发现在舌骨水平甲状舌管分支最远距中线是0.96 cm，要求切除舌骨中段至少1.0 cm以上并切除其附着组织。Sattar等[8]报道切除舌骨者术后复发率为5%，而未切除者则高达20%。可见术中切除部分舌骨在此手术中的重要性。术中如囊肿破裂，无法分清正常组织与囊肿时，可进行扩大切除，可疑组织尽量切除干净，防止囊肿壁或瘘管残留，增加复发的可能。避免感染期手术，感染期手术因术区组织处于炎症状态，较易出血，瘘管壁及小分支韧性差，分离时容易断裂，使术后易复发。对于复发的甲状舌管囊肿或瘘管患者，朱立新等[9]提出采用颈中线整块切除进行治疗，术后效果较好。但仅限于复发患者，因本术式创伤较大，且有颈动脉损伤的风险和伤及喉体的可能性。此外，切除舌骨时不可过多分离或剥离其表面的肌肉或结缔组织，否则可能会导致舌骨表面的瘘管切除不彻底。在手术治疗本病的方式中，也有采取腔镜下手术，但此方法操作复杂，对于技术方面要求较高，不太具备实际的推广应用价值。对于术前使用美蓝囊肿内注射进行示踪的方法，因囊肿壁较薄，如果术中破裂则污染术野，造成解剖结构不清不利于手术的进行，因此对于是否使用美蓝有不同的观点。亦有作者支持在术中使用美蓝进行瘘管的追踪[10-11]。, 百拇医药(李辉 李继红 周卫东 周建业)