肝硬化患者行急诊腹腔镜胆囊切除术临床分析(2)
3 讨论
3.1 术前评估和手术病例选择
肝硬化患者合并急性胆囊炎患者术前评估包括：肝功能的评估、胆囊炎症的评估、局部静脉曲张情况的评估、手术难度的评估等[4]。评估有时是交叉的。有其他合并症不在本文讨论之列。
肝功能评估主要是Child分级，A级的患者常常能够耐受手术，B级的患者要慎重，如果估计抗感染治疗能够保守成功，可进行短期保守治疗，根据情况再作决定，C级患者则耐受性极差，风险极大，保守无效可考虑B超定位穿刺引流等方法，除非出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等情况，一般不考虑手术处理。
胆囊炎症的评估主要是帮助选择正确的治疗方法，炎症轻重可以从以下几个方面判断，患者疼痛抗感染后有无缓解，右上腹腹膜炎体征情况，血常规、体温等全身情况，CT片上胆囊的大小、周围炎症渗出的多少，如果右上腹膜炎表现重，血常规、体温、精神状况全身状况欠佳，CT片胆囊周围腹腔渗流多，这就提示胆囊炎保守困难，如果肝功能A、B级，则要考虑手术。局部静脉曲张，可根据既往胃镜钡透食道静脉曲张程度、脐静脉曲张情况进行判断，增强CT对于胆囊区静脉曲张情况显示更为直观，特别要注意胆囊床有无曲张的门静脉分支，本组1例，术中损伤，出血凶猛，后中转开腹，所以术前如果发现胆囊床有粗大的门静脉分支血管，术中要十分仔细，如果感觉胆囊炎症重、壁厚、胆囊深入肝脏，胆囊剥离难度大，要及时中转开腹，或采取胆囊大部切除，以免损伤该血管引起大出血。胆囊炎症重、胆囊炎症反复发作壁厚、静脉曲张明显、肝硬化程度重、肝脏萎缩增大，都明显增加手术难度，术前对此要有充分的估计。另外，合并有腹水的患者，胆囊炎症可能不容易包裹局限，应予以重视。急诊手术在72 h内为妥。
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3.2 术中注意事项
肝硬化患者常伴有局部解剖的变化，如肝叶的萎缩和肝叶的代偿性增大，肝脏以下腔静脉为中心移位，胆囊和肝门的位置也发生变化，合并门静脉高压症时常有局部静脉的扩张迂曲，由于肝脏的肿大，部分病例胆囊深陷于肝脏内，另外，由于患者合并肝硬化，对手术有顾虑，以致胆囊炎症反复发作，导致胆囊壁纤维化增厚，胆囊三角区组织致密，胆囊和肝脏界限不清，胆囊急性炎症局部充血水肿，使得手术难度明显增加，所以穿刺以四孔为妥。有研究认为必要时再穿刺一Trocar，可缩短时间，减少并发症。穿刺Trocar注意不要损伤腹壁曲张血管。气腹压力调整在12 mm Hg，大于14 mm Hg对肝功能有明显影响[5]。如果发现胆囊周围有粘连，分离要十分小心，因周围组织中可能有曲张的静脉，紧贴胆囊分离是比较稳妥的方法，可采用分离钳和吸引器头交替钝性分离的方法，若必须离断组织，超声刀是比较可靠的选择，这与其他学者的观点一致[6]。因手术难度大，术区易于出血，所以耐心细致、扎实的腹腔镜技术是手术成功的关键，所以初学者仍然禁忌开展。手术仍先解剖胆囊三角，有时胆囊三角处显露不清，可先切开其上方的胆囊浆膜，将胆囊从肝脏上部分剥离，以利显露三角区，后三角也采用同样方法，此为顺逆结合。尽量先处理胆囊动脉，胆囊三角完全“掏空”并辨认胆囊管无误后再夹闭切断。若胆囊三角区组织致密，无法分离，则不宜勉强，此时胆囊大部切除是比较好的方法，对于胆囊管可应用3-0的可吸收线连续缝闭残端，有报道采用明胶海绵+生物蛋白胶的“三明治”法处理胆囊管效果良好。若胆囊自胆囊床剥离困难，则保留部分胆囊壁更为安全，保留的胆囊壁黏膜电凝烧灼破坏[4]。因肝硬化患者术区易于渗血，若渗血较多，影响操作，可局部纱布压迫，前三角渗血可先解剖后三角，后三角渗血，可先解剖前三角，交替进行，一般短时间压迫后，出血大多停止。若出现比较迅猛的出血，一定不要慌张，气腹流量要大，一定压力的气腹是术野清晰的保证，吸引器先吸尽出血部位的积血，辨认出血点，可采用电凝、钛夹、超声刀等方法止血，大多出血能够得以控制。特别注意止血时不要损伤附近重要结构[7]。
, 百拇医药
肝硬化患者并发急性胆囊炎，由于局部炎症水肿，肝功能受损，凝血功能障碍，部分患者合并门静脉高压，开腹手术往往导致肝功能衰竭、腹水、腹腔内出血、切口感染等手术并发症，手术具有较高的危险性。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术对合并肝硬化患者具有对机体损伤小、内环境影响小、康复快、术中操作精细，组织结构观察清楚等优点，而且术者不与患者血液、脏器接触，大大降低了感染的可能性[8]。
对于合并有急性胆囊炎需要手术处理的大多数患者，除非有腹腔镜手术禁忌，笔者认为，对急性胆囊炎合并肝硬化患者，术前进行评估，主张脐部穿刺Trocar，先进行腹腔探查，选择合适病例施行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参考文献
[1]董擂，李克军，金实，等.肝硬化门脉高压症患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会(附128例报告)[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(11)：848-851.
, 百拇医药
[2]易先华，田平，王照红，等.完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术55例临床分析[J].中国医学创新，2013，10(26)：120-121.
[3]胡平海，金焰，乔欧，等.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的风险评估[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(4)：331-333.
[4]吴娟，廖江涛，陈银芸，等.对100例肝硬化合并急性上消化道出血的临床治疗分析[J].中外医学研究，2014，12(10)：143-144.
[5]方许明.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术28例体会[J].安徽医药，2014，18(2)：328-329.
[6]陈榕.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的对比研究[J].中国医学创新，2013，10(32)：27-28.
[7]吴年贵，吴心闩.肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J].临床误诊误治，2009，22(12)：56-57.
[8]李茂林.腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石的比较研究[J].中国医学创新，2013，10(35)：49-51.
(收稿日期：2014-06-24) (编辑：何玉勤), 百拇医药(沙德胜)
3.1 术前评估和手术病例选择
肝硬化患者合并急性胆囊炎患者术前评估包括：肝功能的评估、胆囊炎症的评估、局部静脉曲张情况的评估、手术难度的评估等[4]。评估有时是交叉的。有其他合并症不在本文讨论之列。
肝功能评估主要是Child分级，A级的患者常常能够耐受手术，B级的患者要慎重，如果估计抗感染治疗能够保守成功，可进行短期保守治疗，根据情况再作决定，C级患者则耐受性极差，风险极大，保守无效可考虑B超定位穿刺引流等方法，除非出现胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等情况，一般不考虑手术处理。
胆囊炎症的评估主要是帮助选择正确的治疗方法，炎症轻重可以从以下几个方面判断，患者疼痛抗感染后有无缓解，右上腹腹膜炎体征情况，血常规、体温等全身情况，CT片上胆囊的大小、周围炎症渗出的多少，如果右上腹膜炎表现重，血常规、体温、精神状况全身状况欠佳，CT片胆囊周围腹腔渗流多，这就提示胆囊炎保守困难，如果肝功能A、B级，则要考虑手术。局部静脉曲张，可根据既往胃镜钡透食道静脉曲张程度、脐静脉曲张情况进行判断，增强CT对于胆囊区静脉曲张情况显示更为直观，特别要注意胆囊床有无曲张的门静脉分支，本组1例，术中损伤，出血凶猛，后中转开腹，所以术前如果发现胆囊床有粗大的门静脉分支血管，术中要十分仔细，如果感觉胆囊炎症重、壁厚、胆囊深入肝脏，胆囊剥离难度大，要及时中转开腹，或采取胆囊大部切除，以免损伤该血管引起大出血。胆囊炎症重、胆囊炎症反复发作壁厚、静脉曲张明显、肝硬化程度重、肝脏萎缩增大，都明显增加手术难度，术前对此要有充分的估计。另外，合并有腹水的患者，胆囊炎症可能不容易包裹局限，应予以重视。急诊手术在72 h内为妥。
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3.2 术中注意事项
肝硬化患者常伴有局部解剖的变化，如肝叶的萎缩和肝叶的代偿性增大，肝脏以下腔静脉为中心移位，胆囊和肝门的位置也发生变化，合并门静脉高压症时常有局部静脉的扩张迂曲，由于肝脏的肿大，部分病例胆囊深陷于肝脏内，另外，由于患者合并肝硬化，对手术有顾虑，以致胆囊炎症反复发作，导致胆囊壁纤维化增厚，胆囊三角区组织致密，胆囊和肝脏界限不清，胆囊急性炎症局部充血水肿，使得手术难度明显增加，所以穿刺以四孔为妥。有研究认为必要时再穿刺一Trocar，可缩短时间，减少并发症。穿刺Trocar注意不要损伤腹壁曲张血管。气腹压力调整在12 mm Hg，大于14 mm Hg对肝功能有明显影响[5]。如果发现胆囊周围有粘连，分离要十分小心，因周围组织中可能有曲张的静脉，紧贴胆囊分离是比较稳妥的方法，可采用分离钳和吸引器头交替钝性分离的方法，若必须离断组织，超声刀是比较可靠的选择，这与其他学者的观点一致[6]。因手术难度大，术区易于出血，所以耐心细致、扎实的腹腔镜技术是手术成功的关键，所以初学者仍然禁忌开展。手术仍先解剖胆囊三角，有时胆囊三角处显露不清，可先切开其上方的胆囊浆膜，将胆囊从肝脏上部分剥离，以利显露三角区，后三角也采用同样方法，此为顺逆结合。尽量先处理胆囊动脉，胆囊三角完全“掏空”并辨认胆囊管无误后再夹闭切断。若胆囊三角区组织致密，无法分离，则不宜勉强，此时胆囊大部切除是比较好的方法，对于胆囊管可应用3-0的可吸收线连续缝闭残端，有报道采用明胶海绵+生物蛋白胶的“三明治”法处理胆囊管效果良好。若胆囊自胆囊床剥离困难，则保留部分胆囊壁更为安全，保留的胆囊壁黏膜电凝烧灼破坏[4]。因肝硬化患者术区易于渗血，若渗血较多，影响操作，可局部纱布压迫，前三角渗血可先解剖后三角，后三角渗血，可先解剖前三角，交替进行，一般短时间压迫后，出血大多停止。若出现比较迅猛的出血，一定不要慌张，气腹流量要大，一定压力的气腹是术野清晰的保证，吸引器先吸尽出血部位的积血，辨认出血点，可采用电凝、钛夹、超声刀等方法止血，大多出血能够得以控制。特别注意止血时不要损伤附近重要结构[7]。
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肝硬化患者并发急性胆囊炎，由于局部炎症水肿，肝功能受损，凝血功能障碍，部分患者合并门静脉高压，开腹手术往往导致肝功能衰竭、腹水、腹腔内出血、切口感染等手术并发症，手术具有较高的危险性。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术对合并肝硬化患者具有对机体损伤小、内环境影响小、康复快、术中操作精细，组织结构观察清楚等优点，而且术者不与患者血液、脏器接触，大大降低了感染的可能性[8]。
对于合并有急性胆囊炎需要手术处理的大多数患者，除非有腹腔镜手术禁忌，笔者认为，对急性胆囊炎合并肝硬化患者，术前进行评估，主张脐部穿刺Trocar，先进行腹腔探查，选择合适病例施行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参考文献
[1]董擂，李克军，金实，等.肝硬化门脉高压症患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会(附128例报告)[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(11)：848-851.
, 百拇医药
[2]易先华，田平，王照红，等.完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术55例临床分析[J].中国医学创新，2013，10(26)：120-121.
[3]胡平海，金焰，乔欧，等.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术的风险评估[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(4)：331-333.
[4]吴娟，廖江涛，陈银芸，等.对100例肝硬化合并急性上消化道出血的临床治疗分析[J].中外医学研究，2014，12(10)：143-144.
[5]方许明.肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术28例体会[J].安徽医药，2014，18(2)：328-329.
[6]陈榕.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的对比研究[J].中国医学创新，2013，10(32)：27-28.
[7]吴年贵，吴心闩.肝硬化门脉高压综合征并结石性胆囊炎109例腹腔镜胆囊切除术[J].临床误诊误治，2009，22(12)：56-57.
[8]李茂林.腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石的比较研究[J].中国医学创新，2013，10(35)：49-51.
(收稿日期：2014-06-24) (编辑：何玉勤), 百拇医药(沙德胜)