钬激光碎石治疗复杂性上尿路结石效果分析(1)
【摘要】 目的：探讨经皮肾输尿管镜钬激光碎石治疗复杂性上尿路结石的临床疗效。方法：选取笔者所在医院2009年1月-2013年12月收治的201例219侧复杂性肾、输尿管上段结石患者，其中包括肾盂肾盏多发结石120侧，鹿角状结石63侧，输尿管上段大结石36例，以上患者均采用钬激光碎石术进行治疗，对患者的手术时间、结石排净率以及并发症情况进行观察分析。结果：本组201例219侧复杂性上尿路结石患者的平均手术时间为(69.1±12.7)min，一次性结石排净率为59.0%(129/219)，总结石排净率为88.0%(192/219)，术中出血量为(85.4±9.6)ml，术后9例患者出现一过性高热，无一例严重并发症出现。结论：采用经皮肾输尿管镜钬激光碎石治疗复杂性上尿路结石的疗效确切，手术时间短，出血量少，结石排净率高，值得在临床上推广应用。
【关键词】 复杂性上尿路结石； 钬激光碎石； 输尿管镜
中图分类号 R693.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)32-0012-02
, http://www.100md.com
尿路结石是泌尿外科常见的一类疾病之一。临床在治疗复杂性上尿路结石时，多采用传统开放手术、体外冲击波碎石以及经皮肾镜碎石术等方案，但此类手术对患者的创伤较大，且术后并发症较多[1]。随着微创外科的飞速发展，在治疗复杂性上尿路结石也有了更多的选择。近年来，笔者应用钬激光微创经皮肾镜碎石术进行此类疾病的治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2009年1月-2013年12月收治的201例219侧复杂性肾、输尿管上段结石患者，其中包括男123例，女78例，年龄22～69岁，平均(47.2±12.4)岁。其中包括肾结石165例183侧，其中肾盂肾盏多发结石120侧，鹿角状结石63侧，输尿管上段大结石36例36侧。患者在入院后均经B超、腹部平片以及尿路造影等影像学检验确诊为复杂性上尿路结石。
, 百拇医药
1.2 手术方法
所有患者均行全麻或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，输尿管逆行插入导管直至肾盂或输尿管上段，固定导管，患者转为俯卧位，将腰部垫高，在患侧11～12肋间，或12肋下缘选取穿刺点。根据患者影像学初步检查结果判断进针的深度和角度，设立参照位点，在X线引导下，穿刺前从输尿管导管注入38%的泛影葡胺，确保能够清晰显示集合系统。根据术前定位，向肾盂开口方向进行穿刺，进入集合系统后拔出针芯，见有尿液流出后插入斑马导丝，确保斑马导丝位于集合系统中。顺着导丝将筋膜扩张器进入穿刺通道，从8 F开始，逐渐扩张至12 F，置入输尿管硬镜，进入集合系统，持续冲洗，确保术野清晰，采用30～60 W[(1.5～3.0)J×20 Hz]的钬激光将结石击碎，利用高压水流将碎片冲出，未能冲出者可用取石钳取出。输尿管上段结石的患者可经肾盂进入输尿管，看到结石后先将Peel-away鞘推入肾盂漏斗部，防止碎石过程中有碎片进入肾盂；如果患者为多发结石或鹿角形结石，则可以酌情考虑建立辅助通道进行取石。
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1.3 观察指标
对患者的手术时间、一次性结石排净率、总结石排净率及并发症情况进行观察分析。
2 结果
本组201例219侧复杂性上尿路结石患者的平均手术时间为(69.1±12.7)min，一次性结石排净率为59.0%(129/219)，总结石排净率为88.0%(192/219)，术中出血量为(85.4±9.6)ml，术后9例患者出现一过性高热，无一例严重并发症出现。
3 讨论
复杂性结石一直是临床治疗上的一个难点，一般较为常见的手术方法包括开放性手术和经皮肾镜取石术等，其目的在于解除结石梗阻、恢复患者肾功能、减少机体创伤。但随着医疗卫生技术的不断进步，开放性手术由于手术时间长、患者创伤大且术后并发症多，已经逐渐被临床淘汰，应用率逐年降低。经皮肾镜碎石术具有一定的侵入性，在术中往往需要将通道扩张为30～36 F，这就容易导致患者发生肾脏出血、术后漏尿以及肾脏周围血肿等并发症[1]。
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由于输尿管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难，一般认为输尿管软镜仅适于处理<20 mm的结石，对于这些结石，输尿管软镜碎石术有较高的成功率、较短的手术时间，而且对输尿管软镜的损耗也较小[2-4]。而对于结石体积较大的患者，经皮肾镜技术是更好的选择。但是，在临床工作中医生也常见到一些较大的肾结石不伴有肾积水或仅有轻度肾积水的患者，其肾实质较厚，经皮肾穿刺难度较大且容易出血，处理起来颇为棘手[5-7]。逆行输尿管软镜钬激光碎石可以避免这方面的并发症，有其独特的优势。Probhakar用输尿管软镜鈥激光治疗1.6～3.5 cm的肾和输尿管上段结石，一次和二次手术的清石率分别达到86.6%和100%。本组病例结石直径介于10～25 mm，清石率达94.1%，较为满意。Storz Flex-X F7.5输尿管软镜的头端可做270°连续双向扭转，镜体最大转角≥540°，观察角度≥88°，能够进入输尿管和肾脏的各个部位，随心所欲地操作[8-10]。但实际操作中，当工作通道内置入了光纤以后，输尿管软镜的最大主动弯曲角度会随之减小。实验显示，在Olympus P3输尿管软镜置入Lumenis 200 μm光纤，其上下主动弯曲度均下降为155°，增加了进入下盏的难度，下盏结石碎石成功率低可能与此有关[11-13]。此外，由于解剖学因素，肾下盏结石的寻及率和激光碎石成功率明显小于中上盏结石。当软镜可寻及下盏结石而无法在原位进行激光碎石时，可用套石篮将结石移到肾盂或中上盏再进行碎石，可以提高下盏结石的清除率，同时也可以减少损坏软镜的机会[14]。
钬激光手术是目前泌尿外科手术中一种新型的脉冲激光手术，其工作介质为钇铝石榴石晶体中的钬，波长为2100 nm，能够进行脉冲调节，能够在200～600 μm的石英光纤中传输，具有以下优点：(1)止血效果好；(2)汽化及切割作用优秀；(3)光纤纤细，能够在纤细的输尿管镜下进行操作；(4)能够在处理结石的同时，进行息肉、狭窄等疾病的治疗，属于一种多功能的外科激光治疗系统[15]。, http://www.100md.com(李顺来 隋颖)
【关键词】 复杂性上尿路结石； 钬激光碎石； 输尿管镜
中图分类号 R693.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)32-0012-02
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尿路结石是泌尿外科常见的一类疾病之一。临床在治疗复杂性上尿路结石时，多采用传统开放手术、体外冲击波碎石以及经皮肾镜碎石术等方案，但此类手术对患者的创伤较大，且术后并发症较多[1]。随着微创外科的飞速发展，在治疗复杂性上尿路结石也有了更多的选择。近年来，笔者应用钬激光微创经皮肾镜碎石术进行此类疾病的治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2009年1月-2013年12月收治的201例219侧复杂性肾、输尿管上段结石患者，其中包括男123例，女78例，年龄22～69岁，平均(47.2±12.4)岁。其中包括肾结石165例183侧，其中肾盂肾盏多发结石120侧，鹿角状结石63侧，输尿管上段大结石36例36侧。患者在入院后均经B超、腹部平片以及尿路造影等影像学检验确诊为复杂性上尿路结石。
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1.2 手术方法
所有患者均行全麻或连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，输尿管逆行插入导管直至肾盂或输尿管上段，固定导管，患者转为俯卧位，将腰部垫高，在患侧11～12肋间，或12肋下缘选取穿刺点。根据患者影像学初步检查结果判断进针的深度和角度，设立参照位点，在X线引导下，穿刺前从输尿管导管注入38%的泛影葡胺，确保能够清晰显示集合系统。根据术前定位，向肾盂开口方向进行穿刺，进入集合系统后拔出针芯，见有尿液流出后插入斑马导丝，确保斑马导丝位于集合系统中。顺着导丝将筋膜扩张器进入穿刺通道，从8 F开始，逐渐扩张至12 F，置入输尿管硬镜，进入集合系统，持续冲洗，确保术野清晰，采用30～60 W[(1.5～3.0)J×20 Hz]的钬激光将结石击碎，利用高压水流将碎片冲出，未能冲出者可用取石钳取出。输尿管上段结石的患者可经肾盂进入输尿管，看到结石后先将Peel-away鞘推入肾盂漏斗部，防止碎石过程中有碎片进入肾盂；如果患者为多发结石或鹿角形结石，则可以酌情考虑建立辅助通道进行取石。
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1.3 观察指标
对患者的手术时间、一次性结石排净率、总结石排净率及并发症情况进行观察分析。
2 结果
本组201例219侧复杂性上尿路结石患者的平均手术时间为(69.1±12.7)min，一次性结石排净率为59.0%(129/219)，总结石排净率为88.0%(192/219)，术中出血量为(85.4±9.6)ml，术后9例患者出现一过性高热，无一例严重并发症出现。
3 讨论
复杂性结石一直是临床治疗上的一个难点，一般较为常见的手术方法包括开放性手术和经皮肾镜取石术等，其目的在于解除结石梗阻、恢复患者肾功能、减少机体创伤。但随着医疗卫生技术的不断进步，开放性手术由于手术时间长、患者创伤大且术后并发症多，已经逐渐被临床淘汰，应用率逐年降低。经皮肾镜碎石术具有一定的侵入性，在术中往往需要将通道扩张为30～36 F，这就容易导致患者发生肾脏出血、术后漏尿以及肾脏周围血肿等并发症[1]。
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由于输尿管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难，一般认为输尿管软镜仅适于处理<20 mm的结石，对于这些结石，输尿管软镜碎石术有较高的成功率、较短的手术时间，而且对输尿管软镜的损耗也较小[2-4]。而对于结石体积较大的患者，经皮肾镜技术是更好的选择。但是，在临床工作中医生也常见到一些较大的肾结石不伴有肾积水或仅有轻度肾积水的患者，其肾实质较厚，经皮肾穿刺难度较大且容易出血，处理起来颇为棘手[5-7]。逆行输尿管软镜钬激光碎石可以避免这方面的并发症，有其独特的优势。Probhakar用输尿管软镜鈥激光治疗1.6～3.5 cm的肾和输尿管上段结石，一次和二次手术的清石率分别达到86.6%和100%。本组病例结石直径介于10～25 mm，清石率达94.1%，较为满意。Storz Flex-X F7.5输尿管软镜的头端可做270°连续双向扭转，镜体最大转角≥540°，观察角度≥88°，能够进入输尿管和肾脏的各个部位，随心所欲地操作[8-10]。但实际操作中，当工作通道内置入了光纤以后，输尿管软镜的最大主动弯曲角度会随之减小。实验显示，在Olympus P3输尿管软镜置入Lumenis 200 μm光纤，其上下主动弯曲度均下降为155°，增加了进入下盏的难度，下盏结石碎石成功率低可能与此有关[11-13]。此外，由于解剖学因素，肾下盏结石的寻及率和激光碎石成功率明显小于中上盏结石。当软镜可寻及下盏结石而无法在原位进行激光碎石时，可用套石篮将结石移到肾盂或中上盏再进行碎石，可以提高下盏结石的清除率，同时也可以减少损坏软镜的机会[14]。
钬激光手术是目前泌尿外科手术中一种新型的脉冲激光手术，其工作介质为钇铝石榴石晶体中的钬，波长为2100 nm，能够进行脉冲调节，能够在200～600 μm的石英光纤中传输，具有以下优点：(1)止血效果好；(2)汽化及切割作用优秀；(3)光纤纤细，能够在纤细的输尿管镜下进行操作；(4)能够在处理结石的同时，进行息肉、狭窄等疾病的治疗，属于一种多功能的外科激光治疗系统[15]。, http://www.100md.com(李顺来 隋颖)
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