碎裂QRS波对急性心肌梗死的诊断价值(2)
105例AMI病例中，单纯fQRS波者31例，其中STEMI 20例，NSTEMI 11例；单纯病理性Q波者21例，其中STEMI 18例，NSTEMI 3例；fQRS波并病理性Q波者42例，其中STEMI 40例，NSTEMI 2例；STEMI中fQRS波的检出率为71.43%(60/84)，病理性Q波的检出率为69.05%(58/84)，比较差异无统计学意义(P>0.05)。NSTEMI中fQRS波的检出率为61.90%(13/21)，病理性Q波的检出率为23.81%(5/21)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.4 fQRS波在急诊PCI患者与非急诊PCI患者的差别
在所有AMI中行急诊PCI的共例38例，其中STEMI 例29例，fQRS波者 25例，NSTEMI 9例，fQRS波者5例；非急诊PCI例67例，其中STEMI 55例，fQRS波者 35例，NSTEMI 12例，fQRS波者8例；急诊PCI患者fQRS波检出率为78.95%(30/38)，非急诊PCI患者fQRS波检出率为64.19(43/67)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
fQRS波的产生机制较为复杂，存在多种假说，主要包括：梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、局部心肌瘢痕理论、细胞间阻抗的变化等。研究表明fQRS波产生与局部心肌瘢痕有关，心肌瘢痕或缺血心肌除极不均匀致心肌除极电活动延迟、不完全，传导能力下降[6-7]。心电图不仅表现出心室除极的QRS波振幅降低，而且瘢痕组织完全丧失除极能力，致使心室内除极的方向不断变化，从而形成心电图上多个顿挫或切迹，形成fQRS波，形态不同的fQRS波表示心肌除极方向的不同在心电图上的综合反应[8-9]。QRS波终末传导延缓及碎裂程度取决于心肌内大小不等、部位不同的瘢痕组织的大小，心肌瘢痕是引起心肌内非同源性除极的主要原因，最终使面向心肌疤痕或纤维化组织的心电图上产生QRS波的碎裂[10-11]。另外Maskoun等[12]通过心脏核磁共振成像研究表明fQRS波出现的导联数目的多少与心肌梗死面积或心肌疤痕大小有关，提示心肌瘢痕或纤维化与fQRS波产生有关。目前发现fQRS波常存在于心肌梗死患者中，如果心肌梗死区的心肌组织坏死彻底且均匀，也即是坏死区内没有存活心肌，心电图上常记录到Q波或QS波，且波形较光滑、规整，没有任何QRS的碎裂，原因是透壁性心肌梗死的坏死区丧失除极能力，仅有电传导作用。但非均质性坏死或多灶性梗死者，心肌坏死不彻底，坏死的心肌组织中存在残存的心肌组织或有部分冬眠或缺血心肌。虽然这些心肌组织存在除极活动，但由于被纤维化心肌组织包绕或缺血使其传导缓慢和延迟，并在病理性Q波或QS波中形成振幅低、时限窄波形，从而形成S波的顿挫或切迹，表现为形态不规整的fQRS波[13]。另有研究对既往伴有fQRS的心肌梗死的左室室壁瘤患者进行尸检，同样证实在坏死区域周围存在存活的岛状心肌组织，且和体表心电图的fQRS波相对应[14-15]。上述研究均说明fQRS波是由局部心肌瘢痕或纤维化导致心肌激动传导缓慢和延迟所致。
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AMI组与对照组中单纯fQRS波、单纯病理性Q波、fQRS波并病理性Q波检出率比较AMI组显著高于对照组，与上述所述机制有关，即透壁型心肌梗死因坏死心肌组织中没有存活心肌即产生Q波或呈QS型，如果坏死组织中存在岛状存活心肌或因心肌缺血导致心肌纤维化或疤痕形成，即产生电传导延迟，心电图可表现为fQRS波，而对照组无上述相关因素。同样道理NSTEMI多为非透壁型心肌梗死，病理性Q波的检出率会明显降低，但因局灶或多灶性梗死、心肌纤维化或疤痕形成，fQRS波检出率会明显增高，显示出fQRS波在NSTEMI诊断中的优越性。另外本研究发现因急诊PCI术及时让心肌得到再灌注治疗，让部分缺血或冬眠心肌得以恢复，存活心肌岛增多，病理性Q波检出率会明显降低，而fQRS波检出率较非急诊PCI组增加。
综上所述，fQRS波合并病理性Q波对急性心肌梗死诊断的敏感性及阳性预测值高于单纯fQRS波及单纯病理性Q波；NSTEMI患者fQRS波的检出率高于病理性Q波；AMI急诊PCI后较非急诊PCI组fQRS波检出率明显增高。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] Yasuda M，Iida H，Itagane H，et al.Significance of Q wave disappearance in the chronic phase following transmural acute myocardial infarction[J]. Jpn Circ J，1990，54(12)：1517-1524.
[2] Voon W C，Chen Y W，Hsu C C，et al.Q-wave regression after acute myocardial infarction assessed by Tl-201 myocardial perfusion SPECT[J].J Nucl Cardiol，2004，11(1)：165-170.
[3] Abdulla J，Bredorp B，Torp-Pedersen C，et al.Does the electrocardiographic presence of Q waves influence the survival of patients with acute myocardial infarction[J].Eur Heart J，2001，22(10)：1008-1014.
[4] Furman M I，Dauerman H L，Goldberg R J，et al.Twenty-two year (1975 to 1997) trends in the incidence，inhospital and longterm case fatality rates from initial Qwave and non-Q-wave myocardial infarction：a multi-hospital，community-wide perspective[J].J Am Coll Cardiol，2001，37(6)：1571-1580., 百拇医药(夏林虎 刘娟 吴桥)
2.4 fQRS波在急诊PCI患者与非急诊PCI患者的差别
在所有AMI中行急诊PCI的共例38例，其中STEMI 例29例，fQRS波者 25例，NSTEMI 9例，fQRS波者5例；非急诊PCI例67例，其中STEMI 55例，fQRS波者 35例，NSTEMI 12例，fQRS波者8例；急诊PCI患者fQRS波检出率为78.95%(30/38)，非急诊PCI患者fQRS波检出率为64.19(43/67)，比较差异有统计学意义(P<0.05)。
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3 讨论
fQRS波的产生机制较为复杂，存在多种假说，主要包括：梗死区内阻滞、梗死区周围阻滞、多灶性梗死、局部心肌瘢痕理论、细胞间阻抗的变化等。研究表明fQRS波产生与局部心肌瘢痕有关，心肌瘢痕或缺血心肌除极不均匀致心肌除极电活动延迟、不完全，传导能力下降[6-7]。心电图不仅表现出心室除极的QRS波振幅降低，而且瘢痕组织完全丧失除极能力，致使心室内除极的方向不断变化，从而形成心电图上多个顿挫或切迹，形成fQRS波，形态不同的fQRS波表示心肌除极方向的不同在心电图上的综合反应[8-9]。QRS波终末传导延缓及碎裂程度取决于心肌内大小不等、部位不同的瘢痕组织的大小，心肌瘢痕是引起心肌内非同源性除极的主要原因，最终使面向心肌疤痕或纤维化组织的心电图上产生QRS波的碎裂[10-11]。另外Maskoun等[12]通过心脏核磁共振成像研究表明fQRS波出现的导联数目的多少与心肌梗死面积或心肌疤痕大小有关，提示心肌瘢痕或纤维化与fQRS波产生有关。目前发现fQRS波常存在于心肌梗死患者中，如果心肌梗死区的心肌组织坏死彻底且均匀，也即是坏死区内没有存活心肌，心电图上常记录到Q波或QS波，且波形较光滑、规整，没有任何QRS的碎裂，原因是透壁性心肌梗死的坏死区丧失除极能力，仅有电传导作用。但非均质性坏死或多灶性梗死者，心肌坏死不彻底，坏死的心肌组织中存在残存的心肌组织或有部分冬眠或缺血心肌。虽然这些心肌组织存在除极活动，但由于被纤维化心肌组织包绕或缺血使其传导缓慢和延迟，并在病理性Q波或QS波中形成振幅低、时限窄波形，从而形成S波的顿挫或切迹，表现为形态不规整的fQRS波[13]。另有研究对既往伴有fQRS的心肌梗死的左室室壁瘤患者进行尸检，同样证实在坏死区域周围存在存活的岛状心肌组织，且和体表心电图的fQRS波相对应[14-15]。上述研究均说明fQRS波是由局部心肌瘢痕或纤维化导致心肌激动传导缓慢和延迟所致。
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AMI组与对照组中单纯fQRS波、单纯病理性Q波、fQRS波并病理性Q波检出率比较AMI组显著高于对照组，与上述所述机制有关，即透壁型心肌梗死因坏死心肌组织中没有存活心肌即产生Q波或呈QS型，如果坏死组织中存在岛状存活心肌或因心肌缺血导致心肌纤维化或疤痕形成，即产生电传导延迟，心电图可表现为fQRS波，而对照组无上述相关因素。同样道理NSTEMI多为非透壁型心肌梗死，病理性Q波的检出率会明显降低，但因局灶或多灶性梗死、心肌纤维化或疤痕形成，fQRS波检出率会明显增高，显示出fQRS波在NSTEMI诊断中的优越性。另外本研究发现因急诊PCI术及时让心肌得到再灌注治疗，让部分缺血或冬眠心肌得以恢复，存活心肌岛增多，病理性Q波检出率会明显降低，而fQRS波检出率较非急诊PCI组增加。
综上所述，fQRS波合并病理性Q波对急性心肌梗死诊断的敏感性及阳性预测值高于单纯fQRS波及单纯病理性Q波；NSTEMI患者fQRS波的检出率高于病理性Q波；AMI急诊PCI后较非急诊PCI组fQRS波检出率明显增高。
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参考文献
[1] Yasuda M，Iida H，Itagane H，et al.Significance of Q wave disappearance in the chronic phase following transmural acute myocardial infarction[J]. Jpn Circ J，1990，54(12)：1517-1524.
[2] Voon W C，Chen Y W，Hsu C C，et al.Q-wave regression after acute myocardial infarction assessed by Tl-201 myocardial perfusion SPECT[J].J Nucl Cardiol，2004，11(1)：165-170.
[3] Abdulla J，Bredorp B，Torp-Pedersen C，et al.Does the electrocardiographic presence of Q waves influence the survival of patients with acute myocardial infarction[J].Eur Heart J，2001，22(10)：1008-1014.
[4] Furman M I，Dauerman H L，Goldberg R J，et al.Twenty-two year (1975 to 1997) trends in the incidence，inhospital and longterm case fatality rates from initial Qwave and non-Q-wave myocardial infarction：a multi-hospital，community-wide perspective[J].J Am Coll Cardiol，2001，37(6)：1571-1580., 百拇医药(夏林虎 刘娟 吴桥)