50例下颌骨牙源性角化囊性瘤的手术疗效评价(1)
【摘要】 目的：探讨下颌骨牙源性角化囊性瘤的手术治疗效果。方法：收集50例下颌骨牙源性角化囊性瘤病例，按病灶体积及部位行摘除术或开窗减压术。结果：行摘除术36例，切口延期愈合3例(8.33%)，其余均Ⅰ期愈合，随访期内复发3例(8.33%)。行开窗减压术14例，除1例(7.14%)需要行二次手术开窗外，其余病例病灶均不同程度缩小，2例(14.29%)病灶完全消失，9例(64.29%)行Ⅱ期手术摘除，未见复发。结论：根据病灶的大小及部位，选用摘除术或开窗减压术均可获得良好的疗效。
【关键词】 牙源性角化囊性瘤； 摘除术； 开窗减压术； 复发
中图分类号 R739.82 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)33-0136-02
牙源性角化囊性瘤是一种具有潜在侵袭性和浸润性生长行为的牙源性良性肿瘤[1]。下颌骨的牙源性角化囊性瘤常沿颌骨长轴生长，好发于体部后份及升支区。由于早期临床症状不明显，当出现颌骨膨胀形成面部畸形、牙松动时才引起患者重视，临床治疗以手术为主。本项目通过回顾50例下颌骨牙源性角化囊性瘤的手术治疗及预后，总结、探讨其治疗经验。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2010年9月-2014年3月本科收治的下颌骨牙源性角化囊性瘤患者50例，其中男28例，女22例，年龄24～56岁，平均(37.37±5.22)岁。单囊型37例，多囊型13例。所有病例均为单发病灶，排除痣样基底细胞癌综合症，既往无颌骨肿瘤或囊肿病史，无相关家族史。术前依照口腔曲面体层片或CT等影像学资料，测量病灶的最大径并进行分组。小型组(最大径≤2.5 cm)28例，中型组(最大径2.5～5 cm)18例，大型组(最大径>5 cm)4例。手术切除标本经病理诊断为牙源性角化囊性瘤，并排除正角化牙源性囊肿。
1.2 治疗方案
根据病灶大小及位置，采用下列手术治疗方案。
1.2.1 摘除术 病例标准：(1)小型组；(2)中型组病灶未波及下牙槽神经血管束，且下颌骨下缘有足够骨质支持，共36例。治疗方法：沿龈缘作梯形切口，翻起黏骨膜瓣，去除病灶表面骨壁，扩大开窗口，剥离囊壁，完整摘除囊肿并送病理检查，冲洗囊腔，充分止血后缝合[2]。病灶累及的患牙(Ⅲ度松动除外)，术前进行根管治疗，术中搔刮牙根并行根尖切除，术后密切随访。
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1.2.2 开窗减压术 病例标准：(1)大型组；(2)中型组病灶波及下牙槽神经血管束，或病灶邻近下颌骨下缘，共14例。治疗方法：根据临床检查及影像学资料，设计骨壁薄弱或缺如处为开窗口，一般为前庭沟或牙槽嵴顶。切除开窗口部分黏膜或牙龈，延长切口后翻起黏骨膜瓣，去除薄弱骨壁及囊腔内容物，冲洗囊腔，取部分囊壁组织送病理检查，将与开窗口邻近的囊壁与黏膜缝合，形成2 cm×1.5 cm大小开窗口，囊腔内填塞碘仿纱条[1]。术后10～14 d拔除碘仿砂条并制作塞治器，嘱患者每日冲洗囊腔。开窗减压时间为6～18个月，开窗后囊肿消失则不需行Ⅱ期手术，未完全消失者可根据情况行Ⅱ期手术(摘除术或开窗减压术)。
1.2.3 术后随访及评价 根据具体病情，患者术后3～7 d出院，并定期返院复诊随访，并对相关指标进行评价。短期随访主要评估手术并发症(如术后感染、切口愈合不良、下唇麻木等)的发生情况。远期随访则评估摘除术后的复发率以及开窗减压术后病灶体积变化等。行开窗减压术的患者，术后每3～6个月行曲面体层片检查，评估病灶大小变化情况。
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2 结果
病例随访时间为4～52个月，平均(22.63±7.38)个月。统计50例病例术后的短期评价指标，详见表1。接受摘除术患者中，有3例患者因由于术后感染(2例)或切口愈合欠佳(1例)而导致切口开裂，对症处理后延期愈合。1例出现暂时性的下唇麻木，对症处理后于术后3个月逐渐恢复。接受开窗减压术患者，除1例因分泌物引流不畅导致术后感染外，其余患者均未见术后并发症。远期观察中，36例摘除术治疗的患者，复发3例，复发率为8.33%，平均复发时间为(13.52±6.84)个月。行开窗减压术的14例患者，除1例(7.14%)因开窗口堵塞需要接受二次开窗手术外，其余病例的病灶体积均不同程度缩小。其中
2例(14.29%)病灶完全消失，9例(64.29%)病灶最大径已缩小至2.5 cm以下并接受Ⅱ期手术摘除，术后未见复发，2例(14.29%)病灶缩小并伴有新生骨质形成，但病灶大于2.5 cm，需要继续观察。
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3 讨论
牙源性角化囊性瘤的侵袭性生物学行为，使其具有一定的复发倾向[3]。文献[4-5]报道的复发率有较大差异，从2.5%～62.5%，其中单发、孤立的病灶复发率约为10%～30%。本项目的复发率处于较低水平，可能受到样本数较小及随访时间较短等因素影响。
目前认为牙源性角化囊性瘤的复发可能与三种机制相关：(1)与病灶不相关的牙板上皮剩余继续发育成新的囊肿；(2)病灶破裂，散落的上皮衬里成为新的病灶；(3)病灶邻近的卫星灶及残余牙板[6]。因此，摘除术中完整摘除病灶并搔刮骨壁，对病灶累及的牙根进行根尖切除及搔刮，必要时予药物(Carnoy液、三氯乙酸等)或液氮冷冻处理囊腔，可有效消除残留上皮及卫星灶，减少复发[7]。复发的病例，可考虑选择下颌骨部分切除术，将病灶连同邻近的骨质一并切除。
牙源性角化囊性瘤的手术方案主要为：(1)摘除、刮除术；(2)开窗减压、造袋术；(3)切除术[8]。学界普遍认为病灶的体积、术式与复发率无必然联系，其治疗原则应在根治的前提下尽可能保留重要结构，手术术式应考虑病灶大小及位置，即“site-and-size based”[9]。病灶相对局限者，可通过摘除术根治。对于病灶较大，或累及重要结构的病例，可通过开窗减压术缩小病灶体积，减小Ⅱ期手术刮除时的并发症发生的可能[10]。Ninomiya等[11]发现开窗减压术后，病灶的上皮细胞释放的IL-1α水平明显下降，可抑制颌骨的骨质吸收。开窗减压术可降低囊内压，改变病灶的内部环境及细胞功能，促进新生骨质的形成[12]。, http://www.100md.com(尹颂豪 张胜 钟汉铭 王栋)
【关键词】 牙源性角化囊性瘤； 摘除术； 开窗减压术； 复发
中图分类号 R739.82 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)33-0136-02
牙源性角化囊性瘤是一种具有潜在侵袭性和浸润性生长行为的牙源性良性肿瘤[1]。下颌骨的牙源性角化囊性瘤常沿颌骨长轴生长，好发于体部后份及升支区。由于早期临床症状不明显，当出现颌骨膨胀形成面部畸形、牙松动时才引起患者重视，临床治疗以手术为主。本项目通过回顾50例下颌骨牙源性角化囊性瘤的手术治疗及预后，总结、探讨其治疗经验。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2010年9月-2014年3月本科收治的下颌骨牙源性角化囊性瘤患者50例，其中男28例，女22例，年龄24～56岁，平均(37.37±5.22)岁。单囊型37例，多囊型13例。所有病例均为单发病灶，排除痣样基底细胞癌综合症，既往无颌骨肿瘤或囊肿病史，无相关家族史。术前依照口腔曲面体层片或CT等影像学资料，测量病灶的最大径并进行分组。小型组(最大径≤2.5 cm)28例，中型组(最大径2.5～5 cm)18例，大型组(最大径>5 cm)4例。手术切除标本经病理诊断为牙源性角化囊性瘤，并排除正角化牙源性囊肿。
1.2 治疗方案
根据病灶大小及位置，采用下列手术治疗方案。
1.2.1 摘除术 病例标准：(1)小型组；(2)中型组病灶未波及下牙槽神经血管束，且下颌骨下缘有足够骨质支持，共36例。治疗方法：沿龈缘作梯形切口，翻起黏骨膜瓣，去除病灶表面骨壁，扩大开窗口，剥离囊壁，完整摘除囊肿并送病理检查，冲洗囊腔，充分止血后缝合[2]。病灶累及的患牙(Ⅲ度松动除外)，术前进行根管治疗，术中搔刮牙根并行根尖切除，术后密切随访。
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1.2.2 开窗减压术 病例标准：(1)大型组；(2)中型组病灶波及下牙槽神经血管束，或病灶邻近下颌骨下缘，共14例。治疗方法：根据临床检查及影像学资料，设计骨壁薄弱或缺如处为开窗口，一般为前庭沟或牙槽嵴顶。切除开窗口部分黏膜或牙龈，延长切口后翻起黏骨膜瓣，去除薄弱骨壁及囊腔内容物，冲洗囊腔，取部分囊壁组织送病理检查，将与开窗口邻近的囊壁与黏膜缝合，形成2 cm×1.5 cm大小开窗口，囊腔内填塞碘仿纱条[1]。术后10～14 d拔除碘仿砂条并制作塞治器，嘱患者每日冲洗囊腔。开窗减压时间为6～18个月，开窗后囊肿消失则不需行Ⅱ期手术，未完全消失者可根据情况行Ⅱ期手术(摘除术或开窗减压术)。
1.2.3 术后随访及评价 根据具体病情，患者术后3～7 d出院，并定期返院复诊随访，并对相关指标进行评价。短期随访主要评估手术并发症(如术后感染、切口愈合不良、下唇麻木等)的发生情况。远期随访则评估摘除术后的复发率以及开窗减压术后病灶体积变化等。行开窗减压术的患者，术后每3～6个月行曲面体层片检查，评估病灶大小变化情况。
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2 结果
病例随访时间为4～52个月，平均(22.63±7.38)个月。统计50例病例术后的短期评价指标，详见表1。接受摘除术患者中，有3例患者因由于术后感染(2例)或切口愈合欠佳(1例)而导致切口开裂，对症处理后延期愈合。1例出现暂时性的下唇麻木，对症处理后于术后3个月逐渐恢复。接受开窗减压术患者，除1例因分泌物引流不畅导致术后感染外，其余患者均未见术后并发症。远期观察中，36例摘除术治疗的患者，复发3例，复发率为8.33%，平均复发时间为(13.52±6.84)个月。行开窗减压术的14例患者，除1例(7.14%)因开窗口堵塞需要接受二次开窗手术外，其余病例的病灶体积均不同程度缩小。其中
2例(14.29%)病灶完全消失，9例(64.29%)病灶最大径已缩小至2.5 cm以下并接受Ⅱ期手术摘除，术后未见复发，2例(14.29%)病灶缩小并伴有新生骨质形成，但病灶大于2.5 cm，需要继续观察。
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3 讨论
牙源性角化囊性瘤的侵袭性生物学行为，使其具有一定的复发倾向[3]。文献[4-5]报道的复发率有较大差异，从2.5%～62.5%，其中单发、孤立的病灶复发率约为10%～30%。本项目的复发率处于较低水平，可能受到样本数较小及随访时间较短等因素影响。
目前认为牙源性角化囊性瘤的复发可能与三种机制相关：(1)与病灶不相关的牙板上皮剩余继续发育成新的囊肿；(2)病灶破裂，散落的上皮衬里成为新的病灶；(3)病灶邻近的卫星灶及残余牙板[6]。因此，摘除术中完整摘除病灶并搔刮骨壁，对病灶累及的牙根进行根尖切除及搔刮，必要时予药物(Carnoy液、三氯乙酸等)或液氮冷冻处理囊腔，可有效消除残留上皮及卫星灶，减少复发[7]。复发的病例，可考虑选择下颌骨部分切除术，将病灶连同邻近的骨质一并切除。
牙源性角化囊性瘤的手术方案主要为：(1)摘除、刮除术；(2)开窗减压、造袋术；(3)切除术[8]。学界普遍认为病灶的体积、术式与复发率无必然联系，其治疗原则应在根治的前提下尽可能保留重要结构，手术术式应考虑病灶大小及位置，即“site-and-size based”[9]。病灶相对局限者，可通过摘除术根治。对于病灶较大，或累及重要结构的病例，可通过开窗减压术缩小病灶体积，减小Ⅱ期手术刮除时的并发症发生的可能[10]。Ninomiya等[11]发现开窗减压术后，病灶的上皮细胞释放的IL-1α水平明显下降，可抑制颌骨的骨质吸收。开窗减压术可降低囊内压，改变病灶的内部环境及细胞功能，促进新生骨质的形成[12]。, http://www.100md.com(尹颂豪 张胜 钟汉铭 王栋)