糖尿病酮症酸中毒36例临床分析(2)
临床表现中大多数患者有典型的三多一少症状，并伴有不同程度的消化道症状，如厌食、恶心、呕吐等。少数DKA患者表现为腹痛，酷似急腹症，如本组当中有1例表现为急性腹痛伴腰背部疼痛，高度怀疑泌尿系结石，但行泌尿系B超检查未见明显结石影，后经仔细询问病史，患者近3个月有明显体重下降症状，考虑糖尿病可能，立即行血糖、血尿酮体及血气分析后明确为DKA。对于DKA的诊断，常因缺乏特异性临床表现、询问病史不详细、体格检查不细致、化验分析不全面以及忽略对病情变化的动态观察而容易误诊。故临床上对于脱水并伴意识模糊或昏迷者，应警惕DKA昏迷的可能；对原因不明的腹痛、脱水、休克、酸中毒、昏迷者亦应考虑本病的可能。
DKA患者存在不同程度的脱水，因此，补液对DKA患者的治疗十分重要。补液可扩充血容量，改善组织灌注，稳定血压，有利于胰岛素发挥生理效用。但补液须注意患者的心功能。老年或伴有心功能不全患者，应在中心静脉压监测下调节输液速度，若无呕吐和胃肠胀，并可通过鼓励饮水、胃管注入补充。小剂量胰岛素持续静脉输注可有效降低血糖、低血钾、脑水肿的危险；临床上一般采用传统的小剂量胰岛素持续静脉滴，但程恩荷等[7]报道微量泵胰岛素输注在糖尿病酮症酸中毒中的抢救效果优于传统的小剂量胰岛素持续静脉滴。笔者所在科全部病例均采用小剂量胰岛素微量泵持续静脉泵入，除1例合并重症感染死亡外，其余均抢救成功，更能体现出它的优势。此外补碱应慎重，因为酮症酸中毒在充分补液、降糖后纠正后可获纠正，过早过快补碱易使组织缺氧导致脑水肿。只有当重度酸中毒，pH小于7.1时，才缓慢输注少量碳酸氢钠。DKA时患者体内钾丢失严重，但由于脱水、酸中毒导致血钾偏高，而不能真实的反映体内缺钾的情况，经过补液和胰岛素的应用，治疗过程中易出现低血钾，因此临床上通常予以预防性补钾，一般在开始胰岛素及补液后，只要患者的尿量正常，血钾小于5.5 mmol/L，即可静脉补钾，以防止低钾血症；一般全天补钾6～8 g。另外采用有效抗生素控制感染是治疗DKA的保障，因为感染是导致糖尿病发生DKA的常见诱因，不消除诱因，DKA难以纠正。另外DKA预后与年龄、病情严重程度、合并症、并发多脏器功能损害及衰竭等有关；本院有1例DKA患者因重症肺部感染死亡，该患者系老年患者，合并有重症肺部感染，入院时神志已昏迷，低血压休克，病情危重，经抢救无效死亡。有文献[8]报道，45岁以上的DKA死亡均为老年人，全部死于严重并发症，而与高血糖及酸中毒严重程度没有直接关系。总之，对于DKA患者积极有效地防治诱因及尽快确诊，综合治疗是抢救成功的关键；小剂量胰岛素微量泵持续静脉泵入能使血糖控制更平稳；规范的治疗、定期监测血糖、根据不同应激及时调整治疗方案、积极治疗诱发因素对于防止DKA的发生至关重要。
, 百拇医药
参考文献
[1]廖二元，莫朝晖.内分泌学[J].北京：人民卫生出版社，2002：1330-1337.
[2]刘建民，赵咏桔.糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态[J].中华内分泌代谢杂志，2003，19 (6)：505-508.
[3]王淑贞.糖尿病酮症酸中毒52例临床分析体会[J].中国医学创新，2010，7(9)：107-108.
[4]林明珠，李学军，郭灵祥.糖尿病酮症酸中毒131例临床分析[J].福建医药杂志，2006， 28(5)：69-70.
[5]李正勇.糖尿病酮症酸中毒48例诱因分析体会[J].中国医学创新，2011，8(12)：164-165.
[6]王小岩，朱会英，孙立贵，等.糖尿病并发医院感染的危险因素研究[J].中华医院感染学杂志，2005，15(3)：284.
[7]程恩荷，朱玉琢，彭红丹，等.微量泵注入胰岛素在糖尿病酮症酸中毒抢救中的应用[J].中国临床保健杂志，2012，15(4)：344-346.
[8]苏新豪.老年人与老年确前期糖尿病酮症酸中毒临床对比及诊治体会[J].临床荟萃，1995，10 (12)： 540-541.
(编辑：黄新珍), 百拇医药(卢春燕)
DKA患者存在不同程度的脱水，因此，补液对DKA患者的治疗十分重要。补液可扩充血容量，改善组织灌注，稳定血压，有利于胰岛素发挥生理效用。但补液须注意患者的心功能。老年或伴有心功能不全患者，应在中心静脉压监测下调节输液速度，若无呕吐和胃肠胀，并可通过鼓励饮水、胃管注入补充。小剂量胰岛素持续静脉输注可有效降低血糖、低血钾、脑水肿的危险；临床上一般采用传统的小剂量胰岛素持续静脉滴，但程恩荷等[7]报道微量泵胰岛素输注在糖尿病酮症酸中毒中的抢救效果优于传统的小剂量胰岛素持续静脉滴。笔者所在科全部病例均采用小剂量胰岛素微量泵持续静脉泵入，除1例合并重症感染死亡外，其余均抢救成功，更能体现出它的优势。此外补碱应慎重，因为酮症酸中毒在充分补液、降糖后纠正后可获纠正，过早过快补碱易使组织缺氧导致脑水肿。只有当重度酸中毒，pH小于7.1时，才缓慢输注少量碳酸氢钠。DKA时患者体内钾丢失严重，但由于脱水、酸中毒导致血钾偏高，而不能真实的反映体内缺钾的情况，经过补液和胰岛素的应用，治疗过程中易出现低血钾，因此临床上通常予以预防性补钾，一般在开始胰岛素及补液后，只要患者的尿量正常，血钾小于5.5 mmol/L，即可静脉补钾，以防止低钾血症；一般全天补钾6～8 g。另外采用有效抗生素控制感染是治疗DKA的保障，因为感染是导致糖尿病发生DKA的常见诱因，不消除诱因，DKA难以纠正。另外DKA预后与年龄、病情严重程度、合并症、并发多脏器功能损害及衰竭等有关；本院有1例DKA患者因重症肺部感染死亡，该患者系老年患者，合并有重症肺部感染，入院时神志已昏迷，低血压休克，病情危重，经抢救无效死亡。有文献[8]报道，45岁以上的DKA死亡均为老年人，全部死于严重并发症，而与高血糖及酸中毒严重程度没有直接关系。总之，对于DKA患者积极有效地防治诱因及尽快确诊，综合治疗是抢救成功的关键；小剂量胰岛素微量泵持续静脉泵入能使血糖控制更平稳；规范的治疗、定期监测血糖、根据不同应激及时调整治疗方案、积极治疗诱发因素对于防止DKA的发生至关重要。
, 百拇医药
参考文献
[1]廖二元，莫朝晖.内分泌学[J].北京：人民卫生出版社，2002：1330-1337.
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[8]苏新豪.老年人与老年确前期糖尿病酮症酸中毒临床对比及诊治体会[J].临床荟萃，1995，10 (12)： 540-541.
(编辑：黄新珍), 百拇医药(卢春燕)