双源CT冠状动脉钙化评分评估冠状动脉狭窄程度的研究(2)
1.3 图像后处理
平扫钙化积分图像以层厚3.0 mm重建，图像重建视野为180 mm×180 mm～240 mm×240 mm，重建函数采用软组织函数，重建间隔为0.25 mm，层厚为0.5 mm，以R-R间期为75%期相的重建容积数据包。如果75%期相的容积数据图像中血管显示欠佳，则应用图像预览软件分别在20%～80%R-R时相中每隔3%重建1张图像，选定图像质量最佳的时相为重建R～R时相。采用Agatston法计算钙化积分，由工作站计算机自动得出。
1.4 冠状动脉造影及Gensini评分
所有患者均以Seldinger技术建立股动脉或桡动脉通路，行Judkins法选择冠脉造影术，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉为主要血管，至少2个正交投照体位造影。冠心病诊断标准：冠状动脉造影证实至少一支心外膜下冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%。采用传统冠状动脉造影(CAG)Gensini评分对冠状动脉病变程度进行评估[3]。
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1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验。运用Spearman秩相关法分析CACS与Gensini评分的相关性。以CAG作为金标准，评价CACS诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感度、特异度和曲线下面积，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CACS评分
以冠状动脉造影为金标准，左前降支(LAD)中度和重度冠状动脉狭窄率分别为22.53%和28.2%，左旋支(LCX)中度和重度冠状动脉狭窄率分别为10.53%和13.2%，冠状动脉右支(RCA)中度和重度冠状动脉狭窄率分别为8.53%和9.27%。左前降支(LAD)、左旋支(LCX)和右支(RCA)平均钙化积分分别为(318.93±238.24)、(180.16±170.39)、(159.31±170.66)。LAD、LCX、RCA中发现钙化积分>400的比率分别为21.22%、8.72%、14.38%。总体而言，30.7%的冠状动脉钙化评分在101～400，38.9%的血管钙化积分大于400。
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2.2 CACS评分与Gensini评分的相关性
经Spearman秩相关法分析，钙化积分与Gensini评分之间存在正相关关系(r=0.718，P<0.001)。
2.3 CACS评分对冠状动脉狭窄的诊断价值
经ROC曲线分析，当钙化积分阈值选择321，评估冠状动脉狭窄≥50%的敏感度、特异度和曲线下面积分别为85%、77%和0.868。
3 讨论
CAC是冠状动脉粥样硬化的特异性标志，CAC也是粥样斑块负荷程度的标志。CACS与冠状动脉粥样硬化及程度具有相关性。在较大年龄的人群中钙化率达到45%～50%，它是冠状动脉粥样硬化存在的特异性表现。钙化积分是目前广泛使用的一种检测冠状动脉钙盐沉积的方法，它是由Agatston等[4]首次提出，计算方法是钙化面积乘以CT峰值。CAC多数是在粥样硬化的基础上发生的，随着年龄的增大和病情的发展CAC越来越多见。因而，检出钙化即意味着冠状动脉粥样硬化的存在，对及早发现冠心病的意义重大[5]。目前对CACS研究的相关文献多使用单源多排螺旋CT(如64排螺旋CT)，而DSCT较单源64排螺旋CT扫描速度增加一倍，在心脏检测方面要明显优于单源多排螺旋CT，对照研究DSCT钙化斑块分析结果较使用单源多排螺旋CT更加准确、可靠。
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CACS可作为临床评价冠心病的有效指标之一。关于冠状动脉CACS和冠状动脉血管造影对比研究的报道较多，一般认为CACS对预测冠心病有较高的敏感性，正常人和冠心患者之间CACS有显著差异，CACS和冠状动脉狭窄支数、狭窄程度呈正相关[6]。而冠状动脉造影Gensini评分对冠状动脉病变程度的评估是一种非常有效的方法，冠状动脉病变越严重，Gensini评分越高。本研究纳入84例患者，其中LAD中重度狭窄出现比率最高，而LAD平均钙化积分与钙化积分>400的比率也明显高于LCX和RCA。虽然已有研究证实，冠状动脉钙化评分与冠状动脉动脉粥样硬化疾病之间存在一定的相关性，但本次研究得到了更多有价值的发现。本研究证实，Gensini评分与钙化积分之间存在明显正相关关系(P<0.001)，因此钙化积分的多少与发生心血管事件的几率有很高的联系，并且可以用来预测发生心血管事件的严重性。
本研究的亮点之处在于运用ROC曲线分析确定CACS判定冠状动脉狭窄>50%的阈值为321，并且敏感性和特异性均在可接受的范围内。较多研究用钙化积分分组来确定冠状动脉狭窄的程度。Rubinshtein等[7]运用系统回顾证实钙化积分对于排除急性冠状动脉综合征有非常高的阴性预测价值(99%)。同样的，Sekiya等[8]研究发现，零钙化积分在冠状动脉粥样硬化中占7%，而1～100时，冠状动脉粥样硬化的发生率为17%。本研究同样显示，钙化积分同冠状动脉狭窄呈正相关，说明冠状动脉钙化量越大，管腔狭窄可能性越大，提示可利用钙化积分来帮助诊断冠状动脉病变。
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同时，本研究也存在一些不足之处。第一，这是一项回顾性研究，难免会有偏倚存在。第二，本研究只纳入84例患者，样本量较小，故仍需要扩大样本进一步研究。第三，本文未进一步评价钙化积分联合DSCT冠状动脉造影对患者冠状动脉分支节段狭窄病变的诊断价值。总之，DSCT中的冠状动脉钙化积分对诊断冠状动脉狭窄程度大于50%有较高的敏感度和特异度，对绝大多数冠心病患者或者没有明显症状的潜在冠心病患者可以使用CACS进行早期诊断和筛查。
参考文献
[1] Shao J S，Cai J，Towler D A.Molecular mechanisms of vascular calcification：lessons learned from the aorta[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26(7)：1423-1430., 百拇医药(徐亚琼 胡洋 邓伟)
平扫钙化积分图像以层厚3.0 mm重建，图像重建视野为180 mm×180 mm～240 mm×240 mm，重建函数采用软组织函数，重建间隔为0.25 mm，层厚为0.5 mm，以R-R间期为75%期相的重建容积数据包。如果75%期相的容积数据图像中血管显示欠佳，则应用图像预览软件分别在20%～80%R-R时相中每隔3%重建1张图像，选定图像质量最佳的时相为重建R～R时相。采用Agatston法计算钙化积分，由工作站计算机自动得出。
1.4 冠状动脉造影及Gensini评分
所有患者均以Seldinger技术建立股动脉或桡动脉通路，行Judkins法选择冠脉造影术，左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉为主要血管，至少2个正交投照体位造影。冠心病诊断标准：冠状动脉造影证实至少一支心外膜下冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%。采用传统冠状动脉造影(CAG)Gensini评分对冠状动脉病变程度进行评估[3]。
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1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验。运用Spearman秩相关法分析CACS与Gensini评分的相关性。以CAG作为金标准，评价CACS诊断冠状动脉狭窄≥50%的敏感度、特异度和曲线下面积，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CACS评分
以冠状动脉造影为金标准，左前降支(LAD)中度和重度冠状动脉狭窄率分别为22.53%和28.2%，左旋支(LCX)中度和重度冠状动脉狭窄率分别为10.53%和13.2%，冠状动脉右支(RCA)中度和重度冠状动脉狭窄率分别为8.53%和9.27%。左前降支(LAD)、左旋支(LCX)和右支(RCA)平均钙化积分分别为(318.93±238.24)、(180.16±170.39)、(159.31±170.66)。LAD、LCX、RCA中发现钙化积分>400的比率分别为21.22%、8.72%、14.38%。总体而言，30.7%的冠状动脉钙化评分在101～400，38.9%的血管钙化积分大于400。
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2.2 CACS评分与Gensini评分的相关性
经Spearman秩相关法分析，钙化积分与Gensini评分之间存在正相关关系(r=0.718，P<0.001)。
2.3 CACS评分对冠状动脉狭窄的诊断价值
经ROC曲线分析，当钙化积分阈值选择321，评估冠状动脉狭窄≥50%的敏感度、特异度和曲线下面积分别为85%、77%和0.868。
3 讨论
CAC是冠状动脉粥样硬化的特异性标志，CAC也是粥样斑块负荷程度的标志。CACS与冠状动脉粥样硬化及程度具有相关性。在较大年龄的人群中钙化率达到45%～50%，它是冠状动脉粥样硬化存在的特异性表现。钙化积分是目前广泛使用的一种检测冠状动脉钙盐沉积的方法，它是由Agatston等[4]首次提出，计算方法是钙化面积乘以CT峰值。CAC多数是在粥样硬化的基础上发生的，随着年龄的增大和病情的发展CAC越来越多见。因而，检出钙化即意味着冠状动脉粥样硬化的存在，对及早发现冠心病的意义重大[5]。目前对CACS研究的相关文献多使用单源多排螺旋CT(如64排螺旋CT)，而DSCT较单源64排螺旋CT扫描速度增加一倍，在心脏检测方面要明显优于单源多排螺旋CT，对照研究DSCT钙化斑块分析结果较使用单源多排螺旋CT更加准确、可靠。
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CACS可作为临床评价冠心病的有效指标之一。关于冠状动脉CACS和冠状动脉血管造影对比研究的报道较多，一般认为CACS对预测冠心病有较高的敏感性，正常人和冠心患者之间CACS有显著差异，CACS和冠状动脉狭窄支数、狭窄程度呈正相关[6]。而冠状动脉造影Gensini评分对冠状动脉病变程度的评估是一种非常有效的方法，冠状动脉病变越严重，Gensini评分越高。本研究纳入84例患者，其中LAD中重度狭窄出现比率最高，而LAD平均钙化积分与钙化积分>400的比率也明显高于LCX和RCA。虽然已有研究证实，冠状动脉钙化评分与冠状动脉动脉粥样硬化疾病之间存在一定的相关性，但本次研究得到了更多有价值的发现。本研究证实，Gensini评分与钙化积分之间存在明显正相关关系(P<0.001)，因此钙化积分的多少与发生心血管事件的几率有很高的联系，并且可以用来预测发生心血管事件的严重性。
本研究的亮点之处在于运用ROC曲线分析确定CACS判定冠状动脉狭窄>50%的阈值为321，并且敏感性和特异性均在可接受的范围内。较多研究用钙化积分分组来确定冠状动脉狭窄的程度。Rubinshtein等[7]运用系统回顾证实钙化积分对于排除急性冠状动脉综合征有非常高的阴性预测价值(99%)。同样的，Sekiya等[8]研究发现，零钙化积分在冠状动脉粥样硬化中占7%，而1～100时，冠状动脉粥样硬化的发生率为17%。本研究同样显示，钙化积分同冠状动脉狭窄呈正相关，说明冠状动脉钙化量越大，管腔狭窄可能性越大，提示可利用钙化积分来帮助诊断冠状动脉病变。
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同时，本研究也存在一些不足之处。第一，这是一项回顾性研究，难免会有偏倚存在。第二，本研究只纳入84例患者，样本量较小，故仍需要扩大样本进一步研究。第三，本文未进一步评价钙化积分联合DSCT冠状动脉造影对患者冠状动脉分支节段狭窄病变的诊断价值。总之，DSCT中的冠状动脉钙化积分对诊断冠状动脉狭窄程度大于50%有较高的敏感度和特异度，对绝大多数冠心病患者或者没有明显症状的潜在冠心病患者可以使用CACS进行早期诊断和筛查。
参考文献
[1] Shao J S，Cai J，Towler D A.Molecular mechanisms of vascular calcification：lessons learned from the aorta[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2006，26(7)：1423-1430., 百拇医药(徐亚琼 胡洋 邓伟)