急诊床旁B超引导下ENBD在急性梗阻化脓性胆管炎的临床应用(1)
【摘要】 目的：探讨急诊床旁鼻胆管引流术对急性梗阻化脓性胆管炎的治疗价值。方法：对笔者所在医院收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者实施急诊床旁B超引导下的鼻胆管引流术。导丝在B超下引导，越过梗阻部位，用注射器回抽，若抽出的液体比较浑浊，或者是脓性的胆汁时，提示插管成功。结果：29例患者中，100%插管成功，27例症状逐渐缓解，有效率为93.10%；术后并发症主要是血清淀粉酶升高，发生率为51.72%(15/29)，治疗后均恢复。未有与内镜操作相关的各种严重并发症(如消化道穿孔、胰腺炎、出血以及死亡)的发生。结论：急诊床旁B超引导下的ENBD是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的一种简便有效的方法，能迅速改善临床症状，为以后内镜治疗或外科手术创造有利条件。
【关键词】 急性梗阻化脓性胆管炎； 内镜； 鼻胆管引流
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)35-0065-02
, 百拇医药
急性梗阻化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是胆道外科常见的急腹症，患者就诊时多有凝血功能出现障碍、感染性休克和/或多器官功能衰竭等临床表现，目前最有效、快速的治疗原则是胆道减压 [1-2]。由于手术条件限制，外科急诊手术或PTCD减压损伤大，死亡率极高。现在临床上已经广泛地采用内镜治疗 [3-4]。本研究对笔者所在医院2010年1月-2014年6月期间收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者在床旁B超引导下急诊实施鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，以期探讨其临床治疗价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年1月-2014年6月收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者作为研究对象，其中男15例，女14例，年龄46～86岁，平均(67.67±12.46)岁。术前患者均行腹部CT检查，确定发生胆道梗阻的部位主要是位于肝外胆管。有内镜下括约肌切开术(EST)史者6例，开腹胆道手术2次以上者3例，伴有严重的其他系统疾病者5例(糖尿病2例、心律失常1例、脑血管病2例)。在所有患者中，胆管结石26例，乳头部结石嵌顿1例，胆管恶性狭窄2例(壶腹癌、胰头癌各1例)。手术时机均选取在入院2～6 h内，平均3.5 h。所有患者术前均给予抗休克、抗感染以及对症支持治疗等；术后鼻胆管引流要注意保持通畅，必要时予甲硝唑液冲洗。
, 百拇医药
1.2 诊断标准
诊断标准参考AOSC的标准：患者起病急，病情严重，梗阻可发生在多个部位，患者多有寒战高热、腹痛、黄疸的表现，需要立即进行减压引流，严重者血压迅速下降，收缩压<70 mm Hg，出现休克[5]；或有以下两项或两项以上表现者：(1)不同程度的精神症状；(2)体温过高或过低，39 ℃以上或者低于36.0 ℃；(3)脉搏增快，达到120次/min以上；(4)血培养结果阳性；(5)白细胞计数增加，数值在20×109/L以上；(6)脓性胆汁，伴有明显增高的胆管内压。
1.3 内镜器材
三腔乳头切开刀(Olympus)、十二指肠镜(Olympus TJF-240)、鼻胆引流管(莘昌，6.5Fr)、黄斑马导丝(Wilson-Cook，0.035inch)等。
1.4 治疗方法
, 百拇医药
在严密监护下，必要时经鼻气管插管呼吸及呼吸机辅助呼吸，予丙泊酚(起始剂量1～2 ml，术中视情况追加)镇静，患者采取左侧卧位，在十二指肠镜进入到十二指肠降部时，密切观察，尽快找到乳头开口，然后切开，选择性地进行胆管插管，导丝在B超下引导，越过梗阻部位，用注射器回抽，若抽出的液体比较浑浊，或者是脓性的胆汁时，提示插管成功；把导丝置入鼻胆管，再次回抽，B超检查确认后撤镜；从一侧鼻腔将鼻胆管引出，固定鼻胆管，随后接引流袋，密切观察引流的情况，若引流不通畅，可以用生理盐水冲洗稀释方便引流。操作时间一般在6～22 min，平均14.1 min。
2 结果
上述29例患者中，全部一次插管成功，成功率100%；全部成功置入鼻胆引流管。在鼻胆管引流后，27例(93.10%)平均15.6 h(6～72 h)发热、腹痛、低血压等临床症状有所缓解；另外2例患者休克比较严重，主要是因为肝内胆管梗阻，感染控制不佳，最终放弃继续治疗出院。其中1例插管时发现乳头部结石嵌顿一次性取出结石，其他患者均二期行内镜治疗或开腹手术治疗。
, 百拇医药
术后的并发症主要是血清淀粉酶增高，发生率为51.72%(15/29)，但是均为一过性的，均经保守治疗(生长抑素抑酶、补液等)2～3 d后恢复。术中及术后未有与内镜操作相关的其他各种严重并发症(如消化道穿孔、胰腺炎、出血以及死亡)的发生。
3 讨论
AOSC的起因于胆道的堵塞或狭窄引起的，胆道阻滞，胆汁不能正常排泄，淤积在胆管内，胆管内压力上升，同时，胆汁淤积后容易产生各种内毒素和细菌，这些毒素和细菌又会通过静脉反流，进入血液，导致胆源性败血症(BOS)的发生[6]。由于胆道堵塞，抗生素进入胆道系统非常困难，极易引起感染性休克，继而出现多器官功能衰竭[7]。及早地进行手术治疗可以明显降低患者的病死率，随着时间的拖延，病死率会不断增加，最佳时间是在发病24 h内进行手术治疗，故AOSC治疗的关键是迅速减压、充分引流胆汁[8]。
AOSC以往的手术治疗多采用胆总管切开引流的方法，但由于年龄、肝功能受损及继发多器官功能障碍等原因，病情凶险，手术条件差、风险大；部分患者层多次进行胆道手术，导致腹腔内广泛粘连，或者合并有心肺功能不全、高血压、糖尿病等其他系统的严重疾病，使手术难度加大，手术并发症及病死率较高，死亡率高达20%～50%[8-9]。由于胆道堵塞，抗生素进入胆道系统非常困难，导致抗生素等药物治疗效果较差[7]。内镜技术则是一个很好的治疗途径，具有安全、方便、快速的优点[10-11]。近年来，内镜技术发展迅速，临床经验已经相当丰富成熟，可用于治疗各种疾病，其治疗AOSC的成功率也有了很大的提高。研究结果显示，对AOSC患者采用内镜治疗临床疗效满意，其死亡率明显低于外科手术组[12]。其中，急性梗阻化脓性胆管炎早期的主要治疗方法为ENBD，ENBD能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除AOSC症状[13]；ENBD可重复胆道造影，进一步明确胆道梗阻部位及原因，指导后续治疗；ENBD有利于观察胆汁引流量和颜色，同时可取胆汁作常规检查、细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药，胆道狭窄者还可留胆汁寻找脱落细胞以协助病因诊断，还能够进行胆道的冲洗、胆汁稀释，从而方便引流，提高临床治疗效果[14]。, 百拇医药(刘群清等)
【关键词】 急性梗阻化脓性胆管炎； 内镜； 鼻胆管引流
中图分类号 R657.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)35-0065-02
, 百拇医药
急性梗阻化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是胆道外科常见的急腹症，患者就诊时多有凝血功能出现障碍、感染性休克和/或多器官功能衰竭等临床表现，目前最有效、快速的治疗原则是胆道减压 [1-2]。由于手术条件限制，外科急诊手术或PTCD减压损伤大，死亡率极高。现在临床上已经广泛地采用内镜治疗 [3-4]。本研究对笔者所在医院2010年1月-2014年6月期间收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者在床旁B超引导下急诊实施鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，以期探讨其临床治疗价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2010年1月-2014年6月收治的29例急性梗阻化脓性胆管炎患者作为研究对象，其中男15例，女14例，年龄46～86岁，平均(67.67±12.46)岁。术前患者均行腹部CT检查，确定发生胆道梗阻的部位主要是位于肝外胆管。有内镜下括约肌切开术(EST)史者6例，开腹胆道手术2次以上者3例，伴有严重的其他系统疾病者5例(糖尿病2例、心律失常1例、脑血管病2例)。在所有患者中，胆管结石26例，乳头部结石嵌顿1例，胆管恶性狭窄2例(壶腹癌、胰头癌各1例)。手术时机均选取在入院2～6 h内，平均3.5 h。所有患者术前均给予抗休克、抗感染以及对症支持治疗等；术后鼻胆管引流要注意保持通畅，必要时予甲硝唑液冲洗。
, 百拇医药
1.2 诊断标准
诊断标准参考AOSC的标准：患者起病急，病情严重，梗阻可发生在多个部位，患者多有寒战高热、腹痛、黄疸的表现，需要立即进行减压引流，严重者血压迅速下降，收缩压<70 mm Hg，出现休克[5]；或有以下两项或两项以上表现者：(1)不同程度的精神症状；(2)体温过高或过低，39 ℃以上或者低于36.0 ℃；(3)脉搏增快，达到120次/min以上；(4)血培养结果阳性；(5)白细胞计数增加，数值在20×109/L以上；(6)脓性胆汁，伴有明显增高的胆管内压。
1.3 内镜器材
三腔乳头切开刀(Olympus)、十二指肠镜(Olympus TJF-240)、鼻胆引流管(莘昌，6.5Fr)、黄斑马导丝(Wilson-Cook，0.035inch)等。
1.4 治疗方法
, 百拇医药
在严密监护下，必要时经鼻气管插管呼吸及呼吸机辅助呼吸，予丙泊酚(起始剂量1～2 ml，术中视情况追加)镇静，患者采取左侧卧位，在十二指肠镜进入到十二指肠降部时，密切观察，尽快找到乳头开口，然后切开，选择性地进行胆管插管，导丝在B超下引导，越过梗阻部位，用注射器回抽，若抽出的液体比较浑浊，或者是脓性的胆汁时，提示插管成功；把导丝置入鼻胆管，再次回抽，B超检查确认后撤镜；从一侧鼻腔将鼻胆管引出，固定鼻胆管，随后接引流袋，密切观察引流的情况，若引流不通畅，可以用生理盐水冲洗稀释方便引流。操作时间一般在6～22 min，平均14.1 min。
2 结果
上述29例患者中，全部一次插管成功，成功率100%；全部成功置入鼻胆引流管。在鼻胆管引流后，27例(93.10%)平均15.6 h(6～72 h)发热、腹痛、低血压等临床症状有所缓解；另外2例患者休克比较严重，主要是因为肝内胆管梗阻，感染控制不佳，最终放弃继续治疗出院。其中1例插管时发现乳头部结石嵌顿一次性取出结石，其他患者均二期行内镜治疗或开腹手术治疗。
, 百拇医药
术后的并发症主要是血清淀粉酶增高，发生率为51.72%(15/29)，但是均为一过性的，均经保守治疗(生长抑素抑酶、补液等)2～3 d后恢复。术中及术后未有与内镜操作相关的其他各种严重并发症(如消化道穿孔、胰腺炎、出血以及死亡)的发生。
3 讨论
AOSC的起因于胆道的堵塞或狭窄引起的，胆道阻滞，胆汁不能正常排泄，淤积在胆管内，胆管内压力上升，同时，胆汁淤积后容易产生各种内毒素和细菌，这些毒素和细菌又会通过静脉反流，进入血液，导致胆源性败血症(BOS)的发生[6]。由于胆道堵塞，抗生素进入胆道系统非常困难，极易引起感染性休克，继而出现多器官功能衰竭[7]。及早地进行手术治疗可以明显降低患者的病死率，随着时间的拖延，病死率会不断增加，最佳时间是在发病24 h内进行手术治疗，故AOSC治疗的关键是迅速减压、充分引流胆汁[8]。
AOSC以往的手术治疗多采用胆总管切开引流的方法，但由于年龄、肝功能受损及继发多器官功能障碍等原因，病情凶险，手术条件差、风险大；部分患者层多次进行胆道手术，导致腹腔内广泛粘连，或者合并有心肺功能不全、高血压、糖尿病等其他系统的严重疾病，使手术难度加大，手术并发症及病死率较高，死亡率高达20%～50%[8-9]。由于胆道堵塞，抗生素进入胆道系统非常困难，导致抗生素等药物治疗效果较差[7]。内镜技术则是一个很好的治疗途径，具有安全、方便、快速的优点[10-11]。近年来，内镜技术发展迅速，临床经验已经相当丰富成熟，可用于治疗各种疾病，其治疗AOSC的成功率也有了很大的提高。研究结果显示，对AOSC患者采用内镜治疗临床疗效满意，其死亡率明显低于外科手术组[12]。其中，急性梗阻化脓性胆管炎早期的主要治疗方法为ENBD，ENBD能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除AOSC症状[13]；ENBD可重复胆道造影，进一步明确胆道梗阻部位及原因，指导后续治疗；ENBD有利于观察胆汁引流量和颜色，同时可取胆汁作常规检查、细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药，胆道狭窄者还可留胆汁寻找脱落细胞以协助病因诊断，还能够进行胆道的冲洗、胆汁稀释，从而方便引流，提高临床治疗效果[14]。, 百拇医药(刘群清等)
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