左氧氟沙星联合异烟肼局部给药治疗复治性结核性胸膜炎疗效分析
【摘要】 目的：探讨左氧氟沙星联合异烟肼注射液局部给药治疗复治性结核性胸膜炎的疗效及安全性。方法：选取规则抗结核治疗1年后的复治性结核性胸膜炎患者共100例，按照随机数字表法分成两组，治疗组(A组)50例，采用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(Lfx)、异烟肼注射液0.2 g，1次/d，连续1个月局部病灶给药方案治疗；对照组(B组)50例，采用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(Lfx)治疗。两组患者治疗后均观察胸膜病灶吸收情况及不良反应。结果：A组，显效30例(60%)，好转16例(32%)；B组，显效20例(40%)，好转18例(36%)；两组疗效对比差异有统计学意义(P<0.01)。两组不良反应率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：含异烟肼注射液0.2 g，1次/d，连续1个月局部病灶给药方案治疗复治性结核性胸膜炎疗效好、副作用少，组合方案经济、合理，值得推广应用。
【关键词】 结核； 胸膜炎； 左氧氟沙星； 异烟肼局部给药
中图分类号 R521.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)12-0038-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.12.018
复治性结核性胸膜炎是指患者化疗方案不合理或疗程不足，过早停用抗结核药物等因素，导致化疗失败，使胸腔积液长期难以吸收，形成包裹性胸腔积液或患侧胸膜粘连、肥厚、形成巨大结节病灶或纵膈移位，重者可影响心、肺功能，需要外科手术治疗。部分对肺功能影响不大，但疗效不好的患者，仍然以药物治疗为主；将笔者所在医院2011年1月-2014年3月经过规则抗结核治疗(3HREZ/9HRE)1年后复查胸部CT提示胸膜病灶进展(为包裹性积液或胸膜巨大结节病变)，考虑治疗失败，为复治性结核性胸膜炎，对其进行不同的治疗研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例患者其诊断标准均符合《结核病》制订的结核性胸膜炎的诊断标准及复治标准[1]。根据住院就诊顺序及胸膜病灶情况，随机分成治疗组(A组)50例，男22例，女28例，年龄15～65岁，平均(32±8)岁，住院时间30～40 d，平均(35±2)d，对照组(B组)50例，男26例，女24例，年龄18～66岁，平均(34±6)岁，住院时间20～42 d，平均(30±4)d，年龄及胸膜病灶情况两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)有心、肝、肾功能不全，矽肺、糖尿病等并发症。(2)中枢神经病变或癫痫发作史。
1.2 治疗方法
两组患者同时用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)和左氧氟沙星片(Lfx)治疗，方案3HREZLfx/6HRELfx，药物用法为INH 0.3 g，每日顿服；RFP 0.45 g，每日顿服；PZA 1.5 g，3次/d，EMB 0.75 g，每日顿服，Lfx 0.4 g，1次/d。A组：增加异烟肼注射液0.2 g，1次/d局部病灶给药，第一次在B超或胸部CT引导下定位穿刺给药，穿刺针选择9号腰椎穿刺针，注意穿刺部位及进针深度、角度，便于以后每天固定穿刺注药；如能抽出胸腔积液，尽可能将胸水抽干净后再注药，治疗半个月左右再次通过B超或CT引导定位，确保穿刺注药准确性，疗程1个月。
1.3 观察指标
(1)2～4周复查肝、肾功能及血常规各1次；(2)半个月左右复查胸腔B超或胸部CT引导下定位胸膜局部病灶给药；(3)观察并记录临床症状及不良反应；(4)3个月或4个月后复查胸部CT。
1.4 疗效判定标准
显效：临床症状消失，B超示无积液，胸部CT示胸膜病灶消失或明显吸收好转；有效：临床症状明显改善，B超示胸水吸收减少，胸部CT示胸膜病灶或积液减少；无效：临床症状存在，B超示包裹性积液无明显变化或胸部CT中胸膜病灶变化不明显。总有效=显效+有效。
1.5 统计学处理
采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者影像学效果、临床疗效比较
A组治疗效果显著优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者治疗前后对比见图1和图2。
2.2 不良反应
胃肠道反应：A组出现9例，B组出现8例；血常规异常：A组出现白细胞减少2例，血小板减少3例；B组出现白细胞减少4例，血小板减少2例；肝功能损害：A组出现5例，B组出现4例，均为轻度肝功能损害，经过护肝治疗后肝功能好转；两组患者治疗过程中不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
结核性胸膜炎是临床上常见的胸膜性疾病，约占胸膜炎的80%，其发生原因与结核杆菌代谢产物以及自溶产物进入易敏机体中引起胸膜腔炎性反应所致。但由于部分结核性胸膜炎对抗痨药物不敏感，疗效差，胸水难以完全吸收，变成复治性结核性胸膜炎，如再不得到恰当的治疗，造成胸膜粘连增厚，胸廓塌陷变形而影响肺功能，最终需要外科手术。本研究探讨左氧氟沙星联合异烟肼局部给药治疗复治性结核性胸膜炎的疗效，尽可能减少外科手术机会。
目前，左氧氟沙星在抗结核治疗疗效也得到肯定。左氧氟沙星是第3代氟喹诺酮类药物，对结核分枝杆菌的最小抑菌浓度为0.25～0.50 μg/ml，最小杀菌浓度为0.5～1.0 μg/ml，巨噬细胞内药物浓度较高。左氧氟沙星口服吸收迅速，服药后l h血药浓度达3.27 μg/ml，平均达到峰浓度时间为(1.05±0.17)h。主要作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(DNA旋转酶)，左氧氟沙星在巨噬细胞内具有聚积作用并为高浓度及高活性，并且与其他抗结核药物之间存在相加作用，此类药物与血浆蛋白结合率低，在体内组织中分布广泛，因此有很好的杀灭作用。其突变耐药率很低、毒副作用小，适用于长期给药，尤其是与其他抗结核药物之间无交叉耐药性[2]。有临床研究表明，含左氧氟沙星的联合抗结核方案与不使用左氧氟沙星的抗结核方案相比，不良反应发生率无显著性差异，提示左氧氟沙星在治疗结核病时是安全有效的[3]。但对复治性结核性胸膜炎，仅联合左氧氟沙星抗结核治疗，疗效并不理想，对局限在胸膜下的病灶通过穿刺注药治疗，使病灶局部药物浓度较高，促进病灶吸收，达到满意的疗效，是目前研究的新方向。本组病例治疗组(A组)病例中治疗总有效率92%，明显高于对照组(B组)总有效率76%，差异有统计学意义(P<0.05)。左氧氟沙星联合异烟肼注射液0.2 g，1次/d局部给药治疗复治性结核性胸膜炎的疗效显著，异烟肼注射液通过B超或CT引导定位下直接到达胸膜病灶内，局部药物浓度高，疗效好，该方法操作简便，创伤性小，风险低(仅可能发生气胸)，副作用少，组合方案合理，患者容易接受，住院时间相对不长，患者依从性好，疗效满意，可大大降低手术治疗机会。值得推广应用。
参考文献
[1]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：11.
[2]张中宏，宋丽军，余颖佳.抗结核并高剂量左氧氟沙星治疗复治性结核性胸膜炎近期疗效及安全性评价[J].实用医学杂志，2006，22(19)：2248-2249.
[3]张明怡.氟喹诺酮类药的抗结核杆菌作用及临床应用[J].中国药师，2007，10(9)：899-900.
(收稿日期：2014-12-11) (编辑：金燕), 百拇医药(袁子杰)
【关键词】 结核； 胸膜炎； 左氧氟沙星； 异烟肼局部给药
中图分类号 R521.7 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2015)12-0038-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.12.018
复治性结核性胸膜炎是指患者化疗方案不合理或疗程不足，过早停用抗结核药物等因素，导致化疗失败，使胸腔积液长期难以吸收，形成包裹性胸腔积液或患侧胸膜粘连、肥厚、形成巨大结节病灶或纵膈移位，重者可影响心、肺功能，需要外科手术治疗。部分对肺功能影响不大，但疗效不好的患者，仍然以药物治疗为主；将笔者所在医院2011年1月-2014年3月经过规则抗结核治疗(3HREZ/9HRE)1年后复查胸部CT提示胸膜病灶进展(为包裹性积液或胸膜巨大结节病变)，考虑治疗失败，为复治性结核性胸膜炎，对其进行不同的治疗研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例患者其诊断标准均符合《结核病》制订的结核性胸膜炎的诊断标准及复治标准[1]。根据住院就诊顺序及胸膜病灶情况，随机分成治疗组(A组)50例，男22例，女28例，年龄15～65岁，平均(32±8)岁，住院时间30～40 d，平均(35±2)d，对照组(B组)50例，男26例，女24例，年龄18～66岁，平均(34±6)岁，住院时间20～42 d，平均(30±4)d，年龄及胸膜病灶情况两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)有心、肝、肾功能不全，矽肺、糖尿病等并发症。(2)中枢神经病变或癫痫发作史。
1.2 治疗方法
两组患者同时用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)和左氧氟沙星片(Lfx)治疗，方案3HREZLfx/6HRELfx，药物用法为INH 0.3 g，每日顿服；RFP 0.45 g，每日顿服；PZA 1.5 g，3次/d，EMB 0.75 g，每日顿服，Lfx 0.4 g，1次/d。A组：增加异烟肼注射液0.2 g，1次/d局部病灶给药，第一次在B超或胸部CT引导下定位穿刺给药，穿刺针选择9号腰椎穿刺针，注意穿刺部位及进针深度、角度，便于以后每天固定穿刺注药；如能抽出胸腔积液，尽可能将胸水抽干净后再注药，治疗半个月左右再次通过B超或CT引导定位，确保穿刺注药准确性，疗程1个月。
1.3 观察指标
(1)2～4周复查肝、肾功能及血常规各1次；(2)半个月左右复查胸腔B超或胸部CT引导下定位胸膜局部病灶给药；(3)观察并记录临床症状及不良反应；(4)3个月或4个月后复查胸部CT。
1.4 疗效判定标准
显效：临床症状消失，B超示无积液，胸部CT示胸膜病灶消失或明显吸收好转；有效：临床症状明显改善，B超示胸水吸收减少，胸部CT示胸膜病灶或积液减少；无效：临床症状存在，B超示包裹性积液无明显变化或胸部CT中胸膜病灶变化不明显。总有效=显效+有效。
1.5 统计学处理
采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者影像学效果、临床疗效比较
A组治疗效果显著优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者治疗前后对比见图1和图2。
2.2 不良反应
胃肠道反应：A组出现9例，B组出现8例；血常规异常：A组出现白细胞减少2例，血小板减少3例；B组出现白细胞减少4例，血小板减少2例；肝功能损害：A组出现5例，B组出现4例，均为轻度肝功能损害，经过护肝治疗后肝功能好转；两组患者治疗过程中不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
结核性胸膜炎是临床上常见的胸膜性疾病，约占胸膜炎的80%，其发生原因与结核杆菌代谢产物以及自溶产物进入易敏机体中引起胸膜腔炎性反应所致。但由于部分结核性胸膜炎对抗痨药物不敏感，疗效差，胸水难以完全吸收，变成复治性结核性胸膜炎，如再不得到恰当的治疗，造成胸膜粘连增厚，胸廓塌陷变形而影响肺功能，最终需要外科手术。本研究探讨左氧氟沙星联合异烟肼局部给药治疗复治性结核性胸膜炎的疗效，尽可能减少外科手术机会。
目前，左氧氟沙星在抗结核治疗疗效也得到肯定。左氧氟沙星是第3代氟喹诺酮类药物，对结核分枝杆菌的最小抑菌浓度为0.25～0.50 μg/ml，最小杀菌浓度为0.5～1.0 μg/ml，巨噬细胞内药物浓度较高。左氧氟沙星口服吸收迅速，服药后l h血药浓度达3.27 μg/ml，平均达到峰浓度时间为(1.05±0.17)h。主要作用于结核分枝杆菌脱氧核糖核酸(DNA旋转酶)，左氧氟沙星在巨噬细胞内具有聚积作用并为高浓度及高活性，并且与其他抗结核药物之间存在相加作用，此类药物与血浆蛋白结合率低，在体内组织中分布广泛，因此有很好的杀灭作用。其突变耐药率很低、毒副作用小，适用于长期给药，尤其是与其他抗结核药物之间无交叉耐药性[2]。有临床研究表明，含左氧氟沙星的联合抗结核方案与不使用左氧氟沙星的抗结核方案相比，不良反应发生率无显著性差异，提示左氧氟沙星在治疗结核病时是安全有效的[3]。但对复治性结核性胸膜炎，仅联合左氧氟沙星抗结核治疗，疗效并不理想，对局限在胸膜下的病灶通过穿刺注药治疗，使病灶局部药物浓度较高，促进病灶吸收，达到满意的疗效，是目前研究的新方向。本组病例治疗组(A组)病例中治疗总有效率92%，明显高于对照组(B组)总有效率76%，差异有统计学意义(P<0.05)。左氧氟沙星联合异烟肼注射液0.2 g，1次/d局部给药治疗复治性结核性胸膜炎的疗效显著，异烟肼注射液通过B超或CT引导定位下直接到达胸膜病灶内，局部药物浓度高，疗效好，该方法操作简便，创伤性小，风险低(仅可能发生气胸)，副作用少，组合方案合理，患者容易接受，住院时间相对不长，患者依从性好，疗效满意，可大大降低手术治疗机会。值得推广应用。
参考文献
[1]马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2006：11.
[2]张中宏，宋丽军，余颖佳.抗结核并高剂量左氧氟沙星治疗复治性结核性胸膜炎近期疗效及安全性评价[J].实用医学杂志，2006，22(19)：2248-2249.
[3]张明怡.氟喹诺酮类药的抗结核杆菌作用及临床应用[J].中国药师，2007，10(9)：899-900.
(收稿日期：2014-12-11) (编辑：金燕), 百拇医药(袁子杰)