3.2.2.1 护理部加强对护理不良事件的监管力度，继续实施主动非惩罚性上报。发生不良事件后，科室及时讨论、分析、整改，每月护士长例会进行讨论、分析、定期总结，加大缺陷分享力度，使护理人员吸取经验教训，防止同类事件再次发生。

    3.2.2.2 管理人员加强护理质量管理工具如PDCA循环或品管圈的学习、运用，利用管理工具对各类不良事件更科学、有效的进行管理；组织质量追踪，找出根源性因素，拟定措施，有计划、目的的实施整改及督查，降低不良事件的发生率。

    3.2.2.3 及时、正确使用患者安全评估量表(跌倒、压疮、各种管道脱落)，对患者进行有效的风险评估，并根据评估结果采取符合专业特点的针对性防范措施。

    3.2.2.4 加强三级质控力度 ......