鼓励护士主动积极报告护理差错和不良事件，便于分析和致力于改善系统，摒弃处罚个人，对重大不良事件主动报告者可以给予适当奖励，可起到正性激励的作用[5]。实施非惩罚性护理不良事件上报制度，根据上报情况，除了本科室采取积极改进措施和预见性护理外，还有科护士长和护理安全委员会的跟进和指导，能有效消除不良事件的发生，从而达到护理安全的目的[6]。

    3.2 住院患者发生跌倒的根本原因分析

    3.2.1 与医护人员跌倒因素评估不全面、健康宣教不到位、安全意识不够、主动巡视不够、缺乏工作责任心有关 8例跌倒事件有6例发生在夜班期间，且有5例发生在床旁，夜班与白班比较，相关治疗操作较少，患者大多处于休息状态，医护人员应该加强主动巡视，引起足够的安全意识，对患者及家属加强宣教。另外，有研究表明，预防患者跌倒是一个系统工程，需要医生、护士、后勤服务、患者家属等的共同参与，最有效的干预措施是多元化干预措施与个体化计划相结合，采取全面和多方位的预防措施，才能更有效的减少跌倒的发生，呼吁建立多学科的跌倒管理团队[7]。

    3.2.2 与患者和家属安全意识不强、依从性差有关 住院患者入院时责任护士均给予预防跌倒相关健康宣教，但是未能引起患者及家属足够的重视。其中6例跌倒为患者不听医护人员嘱托发生跌倒，部分老年患者自理愿望强烈，认为能够独自承担能力之外的日常活动 ......