后侧倒L切口和传统切口治疗胫骨平台骨折的效果比较(1)
【摘要】 目的：探讨后侧倒L切口锁定钢板固定联合植骨治疗粉碎性胫骨平台骨折的临床效果。方法：选择80例粉碎性胫骨平台骨折患者，分别采用漂浮体位下倒L切口锁定钢板治疗和传统术式治疗，术后随访2年，比较骨折复位及愈合程度、HSS评分和并发症的发生情况。结果：术后6个月及2年随访，HSS评分及Rasmussen评分观察组优于对照组(P<0.05)；两组均未发生明显并发症。结论：后侧倒L切口有利于更好地显露胫骨平台后柱和内侧柱，使骨折获得更好的复位和牢固的固定，安全性较高，值得临床推广。
【关键词】 锁定钢板； 植骨； 胫骨平台骨折
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)20-0014-02
胫骨平台骨折常见的膝关节关节内骨折，多为高能量损伤所致，若复位不完全，将会对膝关节形态和功能产生严重的不良影响。根据罗从凤等[1]的“三柱理论”，胫骨平台骨折中约有68.5%是累及到后柱。因此，如何固定后柱是手术的重点。笔者所在医院2009年1月-2012年12月分别采用传统切口和后侧倒L切口切开复位内固定联合植骨治疗胫骨平台粉碎性骨折，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入时间：2009年1月-2012年12月，共80例，均为粉碎性胫骨平台骨折，三柱骨折；Schatzker分型：Ⅳ型。其中男42例，女38例，年龄28.5～68.5岁，平均(49.6±2.4)岁。病程1 h～7 d。按随机数字表法将80例患者平均分为观察组和对照组，每组40例。均为闭合性骨折，66例患者伴韧带断裂和半月板损伤。排除肝肾功能不全、近期感染等情况。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
观察组采用漂浮体位下三柱固定。连硬麻醉生效后，患者取漂浮体位，基于侧卧位，下肢旋转呈俯卧位。患肢大腿根部扎气囊止血带，常规消毒、铺单，无菌布局。后侧切口起自腘窝中间，在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜，充分牵开皮肤筋膜，术中注意保护腓肠神经和小隐静脉。分离腓肠肌内侧头并拉向外侧，即可充分暴露胫骨平台后柱。同时，要用Hoffman拉钩保护腘窝后部的神经血管束，复位并固定后内侧骨折块，然后，通过骨折窗处理后外侧的骨折。最后，经前外侧入路处理胫骨平台外侧骨块或进行加压。同时探查关节腔、半月板及韧带。直视下撬拨塌陷关节面直至肉眼观察平整，骨缺损处取同种异体骨填塞。C臂机透视满意后。逐层缝合，加压包扎。如不满意，再次调整关节面平整度和力线。对照组切口采用传统术式进行，其余同观察组。
, 百拇医药
术后12 d拆线，4～6周开始扶拐不负重下地活动，3个月后开始部分负重，术后第6月及2年复查X线片，采用HSS评分系统评价膝关节功能。以决定膝关节负重情况。
1.3 观察指标
HSS评分系统是由美国特种外科医院制定的诊断膝关节功能的评分标准[2]。总分100分，优≥85分，良70～84分，中60～69分，60分以下为差。采用Rasmussen影像学评分评价X线片表现[3]。随访期间观察并发症的发生情况。
1.4 统计学处理
所有数据均输入SPSS 17.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药
2.1 观察组术前、术后X线片
采用三柱理论指导下的内外侧钢板固定胫骨平台粉碎性骨折，术后关节面平整，内翻角和后倾角得到纠正，见图1。
注：术前X线片及重建CT，发现三柱粉碎性骨折，关节内骨折，关节面移位；术后，采用三柱钢板固定，胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正，关节面平整
2.2 两组术后HSS评分及Rasmussen评分比较
两组术后6月及2年HSS评分及Rasmussen评分两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较。
两组均未发生切口感染，延迟愈合，内固定松动断裂，骨折不愈，创伤性关节炎等情况。
, 百拇医药
3 讨论
2009年上海交通大学罗从凤教授在对胫骨平台骨折进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”，从平台横断面角度将胫骨平台分为三个部分，中轴是胫骨棘连线，与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘分别连线，将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱，突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。后侧倒L切口正是基于三柱理论而产生的。三柱理论强调对每一柱骨折均需坚强固定，对二柱或三柱骨折采用联合手术入路，指导性很明确，临床操作相对简单[4-5]。后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱和内侧柱骨折，安全可靠，并发症发生率低。这可能与胫骨平台前外侧的腓肠肌和比目鱼肌较宽厚有关，该处血供丰富，且可完全覆盖内固定物[6]。
术中笔者采用膝关节后侧切口，起自腘窝中间，在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜，以充分牵开皮肤筋膜，分离腓肠肌内侧头并拉向外侧，即可充分暴露胫骨平台后柱。并做骨窗，即可固定后内侧柱。对于外侧柱骨折，笔者采用前外侧常规切口进入，选择合适的钢板即可加压固定。随访过程中HSS评分和Rasmussen均高于对照组。本研究采用漂浮体位，避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全，从而使三柱都得到良好固定。另外，术中所有的分离操作都要从内侧向外侧分离，而且要在腘肌近端进行，同时提起皮下筋膜，保护了腓总神经，避免了传统切口暴露不清，容易损伤后方肌腱的缺点，另外通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面，避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤[7-10]。, 百拇医药(车浩)
【关键词】 锁定钢板； 植骨； 胫骨平台骨折
中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)20-0014-02
胫骨平台骨折常见的膝关节关节内骨折，多为高能量损伤所致，若复位不完全，将会对膝关节形态和功能产生严重的不良影响。根据罗从凤等[1]的“三柱理论”，胫骨平台骨折中约有68.5%是累及到后柱。因此，如何固定后柱是手术的重点。笔者所在医院2009年1月-2012年12月分别采用传统切口和后侧倒L切口切开复位内固定联合植骨治疗胫骨平台粉碎性骨折，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入时间：2009年1月-2012年12月，共80例，均为粉碎性胫骨平台骨折，三柱骨折；Schatzker分型：Ⅳ型。其中男42例，女38例，年龄28.5～68.5岁，平均(49.6±2.4)岁。病程1 h～7 d。按随机数字表法将80例患者平均分为观察组和对照组，每组40例。均为闭合性骨折，66例患者伴韧带断裂和半月板损伤。排除肝肾功能不全、近期感染等情况。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
观察组采用漂浮体位下三柱固定。连硬麻醉生效后，患者取漂浮体位，基于侧卧位，下肢旋转呈俯卧位。患肢大腿根部扎气囊止血带，常规消毒、铺单，无菌布局。后侧切口起自腘窝中间，在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜，充分牵开皮肤筋膜，术中注意保护腓肠神经和小隐静脉。分离腓肠肌内侧头并拉向外侧，即可充分暴露胫骨平台后柱。同时，要用Hoffman拉钩保护腘窝后部的神经血管束，复位并固定后内侧骨折块，然后，通过骨折窗处理后外侧的骨折。最后，经前外侧入路处理胫骨平台外侧骨块或进行加压。同时探查关节腔、半月板及韧带。直视下撬拨塌陷关节面直至肉眼观察平整，骨缺损处取同种异体骨填塞。C臂机透视满意后。逐层缝合，加压包扎。如不满意，再次调整关节面平整度和力线。对照组切口采用传统术式进行，其余同观察组。
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术后12 d拆线，4～6周开始扶拐不负重下地活动，3个月后开始部分负重，术后第6月及2年复查X线片，采用HSS评分系统评价膝关节功能。以决定膝关节负重情况。
1.3 观察指标
HSS评分系统是由美国特种外科医院制定的诊断膝关节功能的评分标准[2]。总分100分，优≥85分，良70～84分，中60～69分，60分以下为差。采用Rasmussen影像学评分评价X线片表现[3]。随访期间观察并发症的发生情况。
1.4 统计学处理
所有数据均输入SPSS 17.0统计软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 观察组术前、术后X线片
采用三柱理论指导下的内外侧钢板固定胫骨平台粉碎性骨折，术后关节面平整，内翻角和后倾角得到纠正，见图1。
注：术前X线片及重建CT，发现三柱粉碎性骨折，关节内骨折，关节面移位；术后，采用三柱钢板固定，胫骨平台内翻角和后倾角得到纠正，关节面平整
2.2 两组术后HSS评分及Rasmussen评分比较
两组术后6月及2年HSS评分及Rasmussen评分两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较。
两组均未发生切口感染，延迟愈合，内固定松动断裂，骨折不愈，创伤性关节炎等情况。
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3 讨论
2009年上海交通大学罗从凤教授在对胫骨平台骨折进行CT三维重建的基础上提出了“三柱理论”，从平台横断面角度将胫骨平台分为三个部分，中轴是胫骨棘连线，与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘分别连线，将胫骨平台在横断面上分为内侧、外侧及后侧三柱，突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。后侧倒L切口正是基于三柱理论而产生的。三柱理论强调对每一柱骨折均需坚强固定，对二柱或三柱骨折采用联合手术入路，指导性很明确，临床操作相对简单[4-5]。后侧倒L入路治疗胫骨平台后柱和内侧柱骨折，安全可靠，并发症发生率低。这可能与胫骨平台前外侧的腓肠肌和比目鱼肌较宽厚有关，该处血供丰富，且可完全覆盖内固定物[6]。
术中笔者采用膝关节后侧切口，起自腘窝中间，在Langers线的上侧和内侧平行走向。至腘窝内侧边缘时转向下切开深筋膜，以充分牵开皮肤筋膜，分离腓肠肌内侧头并拉向外侧，即可充分暴露胫骨平台后柱。并做骨窗，即可固定后内侧柱。对于外侧柱骨折，笔者采用前外侧常规切口进入，选择合适的钢板即可加压固定。随访过程中HSS评分和Rasmussen均高于对照组。本研究采用漂浮体位，避免了传统仰卧位手术时对后侧平台劈裂骨折复位的不完全，从而使三柱都得到良好固定。另外，术中所有的分离操作都要从内侧向外侧分离，而且要在腘肌近端进行，同时提起皮下筋膜，保护了腓总神经，避免了传统切口暴露不清，容易损伤后方肌腱的缺点，另外通过屈曲膝关节牵开腓肠肌内侧头可以直接显露并复位后外侧关节面，避免了外侧切口对腓总神经、腓动脉的损伤[7-10]。, 百拇医药(车浩)