在基层医院开展腹腔镜下胆总管探查取石术24例的探索(1)
【摘要】 目的：探讨腹腔镜下胆总管探查取石术的优点、方法以及应用效果。方法：分析24例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术的术式及病例资料特点。结果：24例患者均在腹腔镜下成功完成胆囊切除、胆总管切开取石术，无中转开腹，平均手术时间120 min，平均出血70 ml，平均住院7.2 d。结论：腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开取石术具有微创、安全的优点，在医师严格掌握手术操作技巧的前提下，其在临床上的推广是具有重要意义的，值得基层医院思考和引进。
【关键词】 腹腔镜胆总管探查术； 手术适应证； Ⅰ期缝合； 钬激光碎石
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)33-0113-02
胆囊结石是临床上常见的一种外科疾病[1]，传统的治疗方法是开腹胆囊切除+胆总管切开碎石取石，但是传统的治疗方式对患者的生理造成一定的损伤，且手术的风险比较大，患者承受的疼痛巨大。随着临床科技的不断发展，现代微创技术的应用和推广深受患者和临床的青睐，其具有微创、无痛等特点，患者术后恢复快，成本更低，因此，在临床上迅速推广开来[2]。2013年6月-2015年4月，笔者所在医院共对24例肝外胆管结石患者行腹腔镜下胆总管探查术，结果满意，现总结分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者24例，其中男16例，女8例，年龄最小23岁，最大82岁，平均62岁。所有患者均有不同程度的上腹部间歇疼痛，其中9例有发热史，18例有黄疸史，术前均无休克等严重并发症。24例患者均明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，均为择期手术，患者均无上腹部手术史。
1.2 诊断方法
3例患者单纯行B超检查诊断为胆囊结石并胆总管结石，占12.50%；8例患者单纯行CT检查明确诊断，占33.33%；5例患者行MRCP检查明确诊断，占20.83%；其余为B超结合CT检查明确诊断。
1.3 手术方法
手术采用全麻常规四孔法，CO2气腹压维持在13 mm Hg
, 百拇医药
(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。平卧位头高足低，左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹后切断，游离胆囊管及胆总管，明确解剖关系后，用分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管处向上捋，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后距胆总管约0.5 cm处上1个塑料夹，以防止胆囊内小结石落入胆总管内。胆囊游离暂且到此，暂不切除胆囊，牽引胆囊将肝脏向上顶起，显露胆总管，解剖出胆总管后，于胆总管前壁纵形切开或剪开，扩大切口约1.0 cm左右。然后于主操作孔(剑突下)置入胆道镜进行检查取石，取出结石放入自制的标本袋内。胆道镜检查取石结束之后，根据胆总管扩张情况放入不同型号的T管。如不能确定取净结石者应放入22～26号T型管，以备术后胆道镜取石。置入T管后用4-0微乔线间断或8字缝合胆总管切口，之后切除胆囊并从剑突下切口取出，冲洗腹腔，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出或另戳孔从右上腹引出体外，经T管注水无渗漏后，于网膜孔处放置引流管一根，从右侧腋前线肋缘下切口引出体外。排出CO2，拔出Tracer，缝合各切口。患者术后第1天即可进食，第2天即拔除腹腔引流管，2～3周后拔出T型管。
, 百拇医药
2 结果
本组24例腹腔镜下胆总管探查，全部顺利完成，无中转开腹，术中胆道镜的使用率为100%，T管引流21例，Ⅰ期缝合3例，术中使用钬激光碎石2例。手术时间100～180 min，平均120 min；出血50～110 ml，平均70 ml；术后平均住院时间7.2 d，切开的胆总管内径10～23 mm，平均15 mm；术后3～7 d拔腹腔引流管，2周行T管造影，无异常后6～8周拔管。本组术后无出血、死亡病例，胆漏1例，残留结石1例，术后6周行胆道镜取石。
3 讨论
3.1 手术操作要点
研究使用的结石取出方法，相较于LC手段，其难度更大，即在LC的基础上，还要在镜下对切口进行缝合和打结，对技术的熟练操作要求非常高，对医师专业水平也提出很高的要求。根据临床总结经验如下：(1)良好的视野下显露；(2)解剖胆囊三角切断胆囊动脉；(3)防止胆囊管上塑料夹，暂不切断，作牵引使用[3]。胆道镜取石较困难：胆道镜进入切开的胆总管时没有支撑点，这时术者可用分离钳轻轻夹持胆道镜帮助其进入肝内外胆管或者借助Tracer，将置入胆道镜的Tracer在体外推近至胆总管切口处，胆道镜可顺势进入胆总管。
, http://www.100md.com
3.2 腹腔镜下胆总管探查取石术(LCBDE)的优势与不足
目前，国内外对于LCBDE术后是否留置T管仍有一定争议[4]。腹腔镜胆总管探查T管引流虽然具有明显的微创特点，但亦有以下不足之处：(1)T管引流胆汁的同时，也丢失了体液、电解质、各种消化酶。(2)与T管相关的并发症：T管缝合固定于皮肤上的疼痛不适；T管窦道形成慢，留置时间长(6～8周)，增加了患者痛苦；带管期间，可能会出现T管滑脱引起胆汁性腹膜炎等并发症。(3)T管留置时间长，可引起胆道反复感染，易致胆泥形成或结石再生。(4)拔管前还需造影[5]。
3.3 钬激光碎石及碎石要点
钬激光是一种现代新型的外科技术，在腹腔镜胆总管探查中的应用已经得到广泛的推广，且涉及多个领域，尤其是在泌尿系统结石取出中，该手术方法利用脉冲方式直接碎石，能达到理想的治疗效果[6]。将钬激光联合胆道镜用于结石治疗中，能很好地处理Ⅱ、Ⅲ甚至Ⅳ级肝内胆管结石疾病。钬激光在临床上的应用具有其自身的优势：(1)穿透力强，方向准确，定位精准；(2)结石碎石率非常高，达到95%的准确度；(3)创伤小，能尽可能的降低对周围组织的损害，使用安全性极高[7]。, 百拇医药(吴钧 徐建伟 张军 高文灿 沈斌)
【关键词】 腹腔镜胆总管探查术； 手术适应证； Ⅰ期缝合； 钬激光碎石
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)33-0113-02
胆囊结石是临床上常见的一种外科疾病[1]，传统的治疗方法是开腹胆囊切除+胆总管切开碎石取石，但是传统的治疗方式对患者的生理造成一定的损伤，且手术的风险比较大，患者承受的疼痛巨大。随着临床科技的不断发展，现代微创技术的应用和推广深受患者和临床的青睐，其具有微创、无痛等特点，患者术后恢复快，成本更低，因此，在临床上迅速推广开来[2]。2013年6月-2015年4月，笔者所在医院共对24例肝外胆管结石患者行腹腔镜下胆总管探查术，结果满意，现总结分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者24例，其中男16例，女8例，年龄最小23岁，最大82岁，平均62岁。所有患者均有不同程度的上腹部间歇疼痛，其中9例有发热史，18例有黄疸史，术前均无休克等严重并发症。24例患者均明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，均为择期手术，患者均无上腹部手术史。
1.2 诊断方法
3例患者单纯行B超检查诊断为胆囊结石并胆总管结石，占12.50%；8例患者单纯行CT检查明确诊断，占33.33%；5例患者行MRCP检查明确诊断，占20.83%；其余为B超结合CT检查明确诊断。
1.3 手术方法
手术采用全麻常规四孔法，CO2气腹压维持在13 mm Hg
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(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。平卧位头高足低，左倾30°，常规进腹腔镜后视腹腔粘连情况适当调整穿刺点，以方便分离粘连处。首先解剖胆囊三角，游离胆囊动脉，上钛夹后切断，游离胆囊管及胆总管，明确解剖关系后，用分离钳从胆囊管根部紧靠胆总管处向上捋，尽可能将胆囊管内结石挤入胆囊内，然后距胆总管约0.5 cm处上1个塑料夹，以防止胆囊内小结石落入胆总管内。胆囊游离暂且到此，暂不切除胆囊，牽引胆囊将肝脏向上顶起，显露胆总管，解剖出胆总管后，于胆总管前壁纵形切开或剪开，扩大切口约1.0 cm左右。然后于主操作孔(剑突下)置入胆道镜进行检查取石，取出结石放入自制的标本袋内。胆道镜检查取石结束之后，根据胆总管扩张情况放入不同型号的T管。如不能确定取净结石者应放入22～26号T型管，以备术后胆道镜取石。置入T管后用4-0微乔线间断或8字缝合胆总管切口，之后切除胆囊并从剑突下切口取出，冲洗腹腔，将T管从右锁骨中线肋缘下切口引出或另戳孔从右上腹引出体外，经T管注水无渗漏后，于网膜孔处放置引流管一根，从右侧腋前线肋缘下切口引出体外。排出CO2，拔出Tracer，缝合各切口。患者术后第1天即可进食，第2天即拔除腹腔引流管，2～3周后拔出T型管。
, 百拇医药
2 结果
本组24例腹腔镜下胆总管探查，全部顺利完成，无中转开腹，术中胆道镜的使用率为100%，T管引流21例，Ⅰ期缝合3例，术中使用钬激光碎石2例。手术时间100～180 min，平均120 min；出血50～110 ml，平均70 ml；术后平均住院时间7.2 d，切开的胆总管内径10～23 mm，平均15 mm；术后3～7 d拔腹腔引流管，2周行T管造影，无异常后6～8周拔管。本组术后无出血、死亡病例，胆漏1例，残留结石1例，术后6周行胆道镜取石。
3 讨论
3.1 手术操作要点
研究使用的结石取出方法，相较于LC手段，其难度更大，即在LC的基础上，还要在镜下对切口进行缝合和打结，对技术的熟练操作要求非常高，对医师专业水平也提出很高的要求。根据临床总结经验如下：(1)良好的视野下显露；(2)解剖胆囊三角切断胆囊动脉；(3)防止胆囊管上塑料夹，暂不切断，作牵引使用[3]。胆道镜取石较困难：胆道镜进入切开的胆总管时没有支撑点，这时术者可用分离钳轻轻夹持胆道镜帮助其进入肝内外胆管或者借助Tracer，将置入胆道镜的Tracer在体外推近至胆总管切口处，胆道镜可顺势进入胆总管。
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3.2 腹腔镜下胆总管探查取石术(LCBDE)的优势与不足
目前，国内外对于LCBDE术后是否留置T管仍有一定争议[4]。腹腔镜胆总管探查T管引流虽然具有明显的微创特点，但亦有以下不足之处：(1)T管引流胆汁的同时，也丢失了体液、电解质、各种消化酶。(2)与T管相关的并发症：T管缝合固定于皮肤上的疼痛不适；T管窦道形成慢，留置时间长(6～8周)，增加了患者痛苦；带管期间，可能会出现T管滑脱引起胆汁性腹膜炎等并发症。(3)T管留置时间长，可引起胆道反复感染，易致胆泥形成或结石再生。(4)拔管前还需造影[5]。
3.3 钬激光碎石及碎石要点
钬激光是一种现代新型的外科技术，在腹腔镜胆总管探查中的应用已经得到广泛的推广，且涉及多个领域，尤其是在泌尿系统结石取出中，该手术方法利用脉冲方式直接碎石，能达到理想的治疗效果[6]。将钬激光联合胆道镜用于结石治疗中，能很好地处理Ⅱ、Ⅲ甚至Ⅳ级肝内胆管结石疾病。钬激光在临床上的应用具有其自身的优势：(1)穿透力强，方向准确，定位精准；(2)结石碎石率非常高，达到95%的准确度；(3)创伤小，能尽可能的降低对周围组织的损害，使用安全性极高[7]。, 百拇医药(吴钧 徐建伟 张军 高文灿 沈斌)