腹腔镜胆囊切除术的并发症及预防研究
【摘要】 目的：探析腹腔镜胆囊切除术的常见并发症，制定针对性的预防措施。方法：选取笔者所在医院于2015年6月-2016年5月行腹腔镜胆囊切除术的67例患者为此次研究对象，对所有患者的临床资料、术后并发症发生率进行回顾性分析。结果：67例患者中，19例发生并发症，术后并发症发生率为28.36%。其中，胆管损伤6例(31.58%)，切口感染5例(26.32%)，腹腔内出血6例(31.58%)，腹腔感染2例(10.52%)。67例接受腹腔镜胆囊切除术中转为开腹手术4例。结论：腹腔镜胆囊切除术患者术后常见并发症主要包括胆管损伤、腹腔内出血、切口感染、腹腔感染，针对此种情况，要加强术者基本功训练、优化手术指征、掌握适宜的开腹时机、术后严格消毒等，以降低腹腔镜胆囊切除术后并发症发生率，提升患者术后生活质量。
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 常见并发症； 预防对策
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)07-0119-03
随着临床医学的不断发展，微创技术在外科手术中的临床应用率明显提升。与传统开腹胆囊切除术相比较而言，腹腔镜胆囊切除术的优势主要体现在手术创伤性小、患者承受痛苦少、手术费用低、术后身体恢复快等。鉴于此，腹腔镜胆囊切除术成为胆囊良性疾病的首选治疗方案和手术方式，也是结石性胆囊炎的治疗金标准[1-2]。但在临床手术治疗中，受到术者操作行为、手术室环境及患者身体情况等多种因素的影响，导致部分患者的术后并发症发生率较高，影响术后身体恢复。针对此种情况，本次研究以笔者所在医院于2015年6月-2016年5月行腹腔镜胆囊切除术的67例患者为此次研究对象，对腹腔镜胆囊切除术的常见并发症进行调查和总结，并制定针对性的预防措施，以降低术后并发症发生率，改善患者术后生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取笔者所在医院于2015年6月-2016年5月行腹腔镜胆囊切除术的67例患者为此次研究对象，其中，男36例，女31例；年龄24～76岁，平均(42.31±2.46)岁；其中，胆囊结石28例，胆囊息肉39例。病例纳入标准：(1)参与此次研究的所有患者基本资料完整，且术前检查均无严重心、肺病变，或肝肾功能障碍。(2)所有研究对象对麻醉药物无过敏史，无手术禁忌症。(3)在患者及家属知情和同意的情况下开展此次研究，由医院伦理部门的相关人员对此次研究对象的基本资料进行评估，符合临床研究标准[3-4]。在患者本人或家属签署知情同意书(手术同意书)的基础上，展开研究。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 在静息状态下给予患者全身麻醉，闭合建立二氧化碳气腹，以9～14 mm Hg为适宜。采用三孔法进入患者腹腔内，对患者的肝脏、胆管是否存在异常进行探查，将三囊管和胆囊动脉夹闭，同时将胆囊管切断。使用肽夹将胆囊残端夹住，使用高频电刀进行逆向剥离胆囊，电凝止血后，对腹腔进行清洗。若腹腔内无明显异常，则从脐上切口将胆囊取出。若患者术中出现胆汁漏出或胆囊床渗血量大的情况，则放置腹腔引流管。
1.2.2 调查方法 对67例患者的术后并发症进行观察、询问，由专业人员记录调查所得数据和结果，并将调查数据录入计算机。
2 结果
接受腹腔镜胆囊切除术治疗的67例患者中，其中19例患者术后出现并发症，术后并发症发生率为28.36%。其中，胆管损伤6例，所占比例为31.58%，切口感染5例，所占比例为26.32%，腹腔内出血6例，所占比例为31.58%，腹腔感染2例，所占比例为10.52%。
67例接受腹腔镜胆囊切除术中转为开腹手术4例，其余63例患者均順利完成手术。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，现已在普外科各类疾病的手术治疗中广泛应用，尤其是在胆囊疾病的临床治疗上得到较为广泛的应用。腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、操作创伤性小、术中出血量少、术后康复快等治疗优势，在各级医院的临床上得到广泛开展和应用。虽然腹腔镜胆囊切除术为微创手术，但有研究报道，腹腔镜胆囊切除术患者术后多伴有并发症，且并发症较为严重，将影响患者术后身体康复[5-6]。造成并发症的原因多为手术医生的手术操作经验不足、术前适应症选择不恰当及术中牵拉过度等等。本次研究以67例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，其中19例(28.36%)发生术后并发症。发生术后并发症的19例患者中，并发症类型依次为：胆管损伤、腹腔内出血、切口感染、腹腔感染。此外，67例接受腹腔镜胆囊切除术中转为开腹手术4例。针对此种情况，笔者所在医院从以下几方面制定预防措施和干预方案，不断总结临床手术的经验和教训，优化手术方式，以降低患者术后并发症发生率，提升患者术后生活质量，缩短住院时间，减轻患者的经济压力和心理负担：(1)加强术者操作常识训练。对于习惯于操作开放手术的外科医生而言，腹腔镜手术与传统开放手术最大的区别在于手术操作的敏感性及手眼分离操作的流畅性。因此，需要加强术者的常识性操作训练，保障患者的眼、手与屏幕具备协调性，同时，术者需要在术前接受二维图像下操作适应性训练。在训练过程中，术者需要对胆囊三角区的解剖关系进行了解，在手术过程中要仔细辨别手术部位，操作动作要轻柔，避免对胆总管、胆囊动脉等造成损伤。此外，可在医院内定期举办专家讲座，也可派本院外科医生到上级医院参观学习，向术者说明掌握熟练的手术操作常识是预防腹腔镜胆囊切除术术后并发症的关键。(2)优化手术指征。腹腔镜胆囊切除术的应用和发展从严格选择手术适应症开始，将手术适应症的范围逐渐扩大，且在理论、技术和实践操作上逐渐成熟。对于外科手术医师而言，要明确该手术的适应症，实现手术指征的优化[7-8]。首先，术者要掌握手术适应症，笔者所在医院应用腹腔镜胆囊切除术主要用于单纯性胆囊炎合并结石、慢性胆囊炎胆石症、胆囊息肉患者的临床治疗。其次，手术适应症的范围逐渐扩大，可完成有合并症的复杂性胆囊切除等手术类型，但手术仍需要排除患有严重心、肝、肺疾病的患者。最后，腹腔镜胆囊切除技术的发展已逐渐趋于成熟，预后术后并发症也是决定手术治疗是否成功的关键因素之一。(3)掌握适宜的开腹时机。在行腹腔镜胆囊切除术过程中需要根据患者的实际情况及自身的技术水平，及时决定是否中转开腹手术。本研究中67例患者在行腹腔镜手术过程中中转开腹手术4例，其中3例为腹腔内大出血，造成此种现象的原因是胆囊三角区有黏连，游离胆囊管时对胆囊动脉造成了孙桑，使用电凝止血和钳夹止血后效果不明显，随即转为开腹。另1例中转开腹患者为端-端吻合、T管引流后效果不理想，转为开腹。从该研究结果中也可以看出，若在手术中遇到胆囊三角区黏连且难以分离的情况，或术中出血量大，则及时中转开腹。(4)术后严格消毒。腹腔内感染是腹腔镜胆囊切除术后常见并发症，术后感染不仅会延长患者的住院时间，增加患者的住院费用，同时也会造成患者术后心理负担加重，影响术后身体质量恢复。因此，加强术后感染预防和干预可保障患者的身心健康。术前，对患者进行脐部清洗消毒，术中严格执行无菌操作的原则，若出现胆囊张力过大的情况，则及时吸出胆汁减压，避免出现胆囊破裂的情况。若发生胆囊破裂、胆汁泄漏、出血等严重并发症，必须放置腹腔引流管。此外，腹腔镜器械不能进行高压消毒，难以做到彻底消毒杀菌，大大增加感染机率。针对此种情况，需要在连续实施腹腔镜胆囊切除术后，认真清洗手术器械，对手术器械进行严格消毒。(5)其他预防及干预措施。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术术后最为常见的并发症，同时也是最为严重的并发症。胆管损伤甚至会造成患者终身残疾，因此，需要进行有效预防和护理干预。造成胆管损伤的原因主要是胆囊三角区解剖不清或胆管出现变异，为避免发生胆管损伤，需要遵循以下几条原则。第一，直观性原则，在开始分离胆囊三角区前，对肝外胆管的走向和胆囊壶腹位置进行观察，准确了解，保障选择适宜的手术区域，避免选点过高造成分离困难造成胆管损伤。第二，遵循紧贴胆囊壶腹的分离原则，确保任何情况下不能远离胆囊壶腹分离。第三，三维显露原则，在分出胆囊管上下和后面肯定的情况下，可确定将管道结构分离出来。第四，不能对三角区内的不明管道结构进行随便处理，明确是否有继发性胆管结石，避免情况下可在术中进行胆管造影或腹腔超声。第五，遵循钝性分离的原则，在三角区分离过程中不应盲目进行电刀切割。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术患者术后常见并发症主要包括胆管损伤、腹腔内出血、切口感染、腹腔感染，针对此种情况，要加强术者基本功训练、优化手术指征、掌握适宜的开腹时机、术后严格消毒等等，以降低腹腔镜胆囊切除术后并发症发生率，提升患者术后生活质量。
参考文献
[1]郝润明.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机及并发症预防[J].中国药物与临床，2015，22(5)：725-727.
[2]丁明.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的危险因素及预防措施分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，19(2)：128-131.
[3]杨建科，金平，楼卫英，等.老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术后临床并发症的预防及治疗措施[J].中国老年学杂志，2015，35(3)：810-811.
[4]罗伟，秦红军，肖青川，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治(附41231例分析)[J].中外健康文摘，2014，1(5)：40-41.
[5]梅雪峰.腹腔镜胆囊切除术临床效果及相关并发症的预防[J].中国继续医学教育，2015，7(33)：118-119.
[6]卢仲烨，赵正东，徐鹏.腹腔镜胆囊切除术并发症的临床处理办法研究[J].中国卫生产业，2014，17(35)：145-146.
[7]廖鹏飞，徐科，李小娟.腹腔镜胆囊切除术术后并发症的预防及处理[J].中国医药指南，2014，13(18)：227-228.
[8]张福林，张冠勋，王斌.腹腔镜胆囊切除术后并发症16例原因分析及其防治[J].中国医药科学，2013，3(5)：191-192.
(收稿日期：2016-11-10), http://www.100md.com(杨斌 王静蓉)
【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 常见并发症； 预防对策
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.064 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)07-0119-03
随着临床医学的不断发展，微创技术在外科手术中的临床应用率明显提升。与传统开腹胆囊切除术相比较而言，腹腔镜胆囊切除术的优势主要体现在手术创伤性小、患者承受痛苦少、手术费用低、术后身体恢复快等。鉴于此，腹腔镜胆囊切除术成为胆囊良性疾病的首选治疗方案和手术方式，也是结石性胆囊炎的治疗金标准[1-2]。但在临床手术治疗中，受到术者操作行为、手术室环境及患者身体情况等多种因素的影响，导致部分患者的术后并发症发生率较高，影响术后身体恢复。针对此种情况，本次研究以笔者所在医院于2015年6月-2016年5月行腹腔镜胆囊切除术的67例患者为此次研究对象，对腹腔镜胆囊切除术的常见并发症进行调查和总结，并制定针对性的预防措施，以降低术后并发症发生率，改善患者术后生活质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取笔者所在医院于2015年6月-2016年5月行腹腔镜胆囊切除术的67例患者为此次研究对象，其中，男36例，女31例；年龄24～76岁，平均(42.31±2.46)岁；其中，胆囊结石28例，胆囊息肉39例。病例纳入标准：(1)参与此次研究的所有患者基本资料完整，且术前检查均无严重心、肺病变，或肝肾功能障碍。(2)所有研究对象对麻醉药物无过敏史，无手术禁忌症。(3)在患者及家属知情和同意的情况下开展此次研究，由医院伦理部门的相关人员对此次研究对象的基本资料进行评估，符合临床研究标准[3-4]。在患者本人或家属签署知情同意书(手术同意书)的基础上，展开研究。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 在静息状态下给予患者全身麻醉，闭合建立二氧化碳气腹，以9～14 mm Hg为适宜。采用三孔法进入患者腹腔内，对患者的肝脏、胆管是否存在异常进行探查，将三囊管和胆囊动脉夹闭，同时将胆囊管切断。使用肽夹将胆囊残端夹住，使用高频电刀进行逆向剥离胆囊，电凝止血后，对腹腔进行清洗。若腹腔内无明显异常，则从脐上切口将胆囊取出。若患者术中出现胆汁漏出或胆囊床渗血量大的情况，则放置腹腔引流管。
1.2.2 调查方法 对67例患者的术后并发症进行观察、询问，由专业人员记录调查所得数据和结果，并将调查数据录入计算机。
2 结果
接受腹腔镜胆囊切除术治疗的67例患者中，其中19例患者术后出现并发症，术后并发症发生率为28.36%。其中，胆管损伤6例，所占比例为31.58%，切口感染5例，所占比例为26.32%，腹腔内出血6例，所占比例为31.58%，腹腔感染2例，所占比例为10.52%。
67例接受腹腔镜胆囊切除术中转为开腹手术4例，其余63例患者均順利完成手术。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，现已在普外科各类疾病的手术治疗中广泛应用，尤其是在胆囊疾病的临床治疗上得到较为广泛的应用。腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、操作创伤性小、术中出血量少、术后康复快等治疗优势，在各级医院的临床上得到广泛开展和应用。虽然腹腔镜胆囊切除术为微创手术，但有研究报道，腹腔镜胆囊切除术患者术后多伴有并发症，且并发症较为严重，将影响患者术后身体康复[5-6]。造成并发症的原因多为手术医生的手术操作经验不足、术前适应症选择不恰当及术中牵拉过度等等。本次研究以67例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，其中19例(28.36%)发生术后并发症。发生术后并发症的19例患者中，并发症类型依次为：胆管损伤、腹腔内出血、切口感染、腹腔感染。此外，67例接受腹腔镜胆囊切除术中转为开腹手术4例。针对此种情况，笔者所在医院从以下几方面制定预防措施和干预方案，不断总结临床手术的经验和教训，优化手术方式，以降低患者术后并发症发生率，提升患者术后生活质量，缩短住院时间，减轻患者的经济压力和心理负担：(1)加强术者操作常识训练。对于习惯于操作开放手术的外科医生而言，腹腔镜手术与传统开放手术最大的区别在于手术操作的敏感性及手眼分离操作的流畅性。因此，需要加强术者的常识性操作训练，保障患者的眼、手与屏幕具备协调性，同时，术者需要在术前接受二维图像下操作适应性训练。在训练过程中，术者需要对胆囊三角区的解剖关系进行了解，在手术过程中要仔细辨别手术部位，操作动作要轻柔，避免对胆总管、胆囊动脉等造成损伤。此外，可在医院内定期举办专家讲座，也可派本院外科医生到上级医院参观学习，向术者说明掌握熟练的手术操作常识是预防腹腔镜胆囊切除术术后并发症的关键。(2)优化手术指征。腹腔镜胆囊切除术的应用和发展从严格选择手术适应症开始，将手术适应症的范围逐渐扩大，且在理论、技术和实践操作上逐渐成熟。对于外科手术医师而言，要明确该手术的适应症，实现手术指征的优化[7-8]。首先，术者要掌握手术适应症，笔者所在医院应用腹腔镜胆囊切除术主要用于单纯性胆囊炎合并结石、慢性胆囊炎胆石症、胆囊息肉患者的临床治疗。其次，手术适应症的范围逐渐扩大，可完成有合并症的复杂性胆囊切除等手术类型，但手术仍需要排除患有严重心、肝、肺疾病的患者。最后，腹腔镜胆囊切除技术的发展已逐渐趋于成熟，预后术后并发症也是决定手术治疗是否成功的关键因素之一。(3)掌握适宜的开腹时机。在行腹腔镜胆囊切除术过程中需要根据患者的实际情况及自身的技术水平，及时决定是否中转开腹手术。本研究中67例患者在行腹腔镜手术过程中中转开腹手术4例，其中3例为腹腔内大出血，造成此种现象的原因是胆囊三角区有黏连，游离胆囊管时对胆囊动脉造成了孙桑，使用电凝止血和钳夹止血后效果不明显，随即转为开腹。另1例中转开腹患者为端-端吻合、T管引流后效果不理想，转为开腹。从该研究结果中也可以看出，若在手术中遇到胆囊三角区黏连且难以分离的情况，或术中出血量大，则及时中转开腹。(4)术后严格消毒。腹腔内感染是腹腔镜胆囊切除术后常见并发症，术后感染不仅会延长患者的住院时间，增加患者的住院费用，同时也会造成患者术后心理负担加重，影响术后身体质量恢复。因此，加强术后感染预防和干预可保障患者的身心健康。术前，对患者进行脐部清洗消毒，术中严格执行无菌操作的原则，若出现胆囊张力过大的情况，则及时吸出胆汁减压，避免出现胆囊破裂的情况。若发生胆囊破裂、胆汁泄漏、出血等严重并发症，必须放置腹腔引流管。此外，腹腔镜器械不能进行高压消毒，难以做到彻底消毒杀菌，大大增加感染机率。针对此种情况，需要在连续实施腹腔镜胆囊切除术后，认真清洗手术器械，对手术器械进行严格消毒。(5)其他预防及干预措施。胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术术后最为常见的并发症，同时也是最为严重的并发症。胆管损伤甚至会造成患者终身残疾，因此，需要进行有效预防和护理干预。造成胆管损伤的原因主要是胆囊三角区解剖不清或胆管出现变异，为避免发生胆管损伤，需要遵循以下几条原则。第一，直观性原则，在开始分离胆囊三角区前，对肝外胆管的走向和胆囊壶腹位置进行观察，准确了解，保障选择适宜的手术区域，避免选点过高造成分离困难造成胆管损伤。第二，遵循紧贴胆囊壶腹的分离原则，确保任何情况下不能远离胆囊壶腹分离。第三，三维显露原则，在分出胆囊管上下和后面肯定的情况下，可确定将管道结构分离出来。第四，不能对三角区内的不明管道结构进行随便处理，明确是否有继发性胆管结石，避免情况下可在术中进行胆管造影或腹腔超声。第五，遵循钝性分离的原则，在三角区分离过程中不应盲目进行电刀切割。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术患者术后常见并发症主要包括胆管损伤、腹腔内出血、切口感染、腹腔感染，针对此种情况，要加强术者基本功训练、优化手术指征、掌握适宜的开腹时机、术后严格消毒等等，以降低腹腔镜胆囊切除术后并发症发生率，提升患者术后生活质量。
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[6]卢仲烨，赵正东，徐鹏.腹腔镜胆囊切除术并发症的临床处理办法研究[J].中国卫生产业，2014，17(35)：145-146.
[7]廖鹏飞，徐科，李小娟.腹腔镜胆囊切除术术后并发症的预防及处理[J].中国医药指南，2014，13(18)：227-228.
[8]张福林，张冠勋，王斌.腹腔镜胆囊切除术后并发症16例原因分析及其防治[J].中国医药科学，2013，3(5)：191-192.
(收稿日期：2016-11-10), http://www.100md.com(杨斌 王静蓉)