限制性低压机械通气诱导预防腹腔镜胆囊切除术中胃胀气的研究
【摘要】 目的：探讨限制性低压机械通气诱导预防腹腔镜胆囊切除术中胃胀气的安全性和可行性。方法：选取符合入选标准拟进行全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者80例作为研究对象，按数字表法随机分为对照组(C组)及研究组(K组)，每组40例。两组均给予相同的预吸氧和麻醉药物诱导，药物注射完毕后，C组行传统的手捏气囊加压辅助通气，潮气量和呼吸次数不做限制，K组将麻醉机模式调整为PCV模式，压力限定为12 cm H2O，呼吸次数为14次/min，以8 ml/kg潮气量为起始，根据实际气道压力调整潮气量，使气道压力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，进行气管插管。结果：两组麻醉诱导前后(T1、T2)SpO2均无明显差异，插管后两组T3较T1时的SpO2均明显降低。C组胃胀气评分和术后恶心评分明显高于K组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：限制性低压机械通气诱导预防腹腔镜胆囊切除术中胃胀气，此方法安全可行，能在临床实施推广。
【关键词】 限制性低压机械通气； 麻醉诱导； 腹腔镜胆囊切除术； 胃胀气
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)07-0125-02
腹腔镜胆囊切除术现已成为外科的常见手术，因其手术时间短，疗效确实，恢复快，部分医院把其列为日间手术进行，术前也不把放置胃管作为常规术前准备，但在麻醉誘导期间面罩加压通气过程中，会因麻醉者操作不当导致术中胃胀气，影响术者手术视野，增加手术难度，还可能导致术后呕吐。本研究通过限制性低压机械通气方式进行麻醉诱导与传统的正压手控通气麻醉诱导比较，证明此方法的可行性和安全性，为临床做参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经医院医学伦理委员会批准，患者及家属术前签署知情同意书，选取拟进行全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者80例作为研究对象。入选患者年龄20～60岁，性别不限，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，体质量45～80 kg。排除标准：既往有呼吸系统疾病患者、贫血、肥胖患者、术前评估为困难气道(Mallampati分级3级)。对麻醉诱导中面罩通气困难患者，气管插管困难者均放弃样本，重新纳入符合标准的新样本。按数字表法随机分为对照组(C组)与研究组(K组)，每组40例。其中C组中男18例，女22例，平均年龄(48.2±11.8)岁，平均体重(65.4±10.2)岁；ASAⅠ级21例，Ⅱ级19例。K组中男19例，女21例，平均年龄(47.5±12.3)岁，平均体重(66.2±10.1)岁；ASAⅠ级23例，Ⅱ级20例。两组患者年龄、性别、体重、ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
患者入手术室后，常规开放静脉，监测血压、心电、血氧饱和度等，面罩吸氧5 L/min，5 min后，开始按以下顺序麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，药物注射完毕后，紧扣面罩，托起患者下颌，观察患者自主呼吸情况，待潮气量<4 ml/kg或呼吸次数<6次/min时开始辅助通气，C组行传统的手捏气囊加压辅助通气，通气有效的标准为胸廓有效起伏和血氧饱和度保持在99%左右，潮气量和呼吸次数不做限制，K组将麻醉机模式调整为PCV模式，压力限定为12 cm H2O，呼吸次数为14次/min，以8 ml/kg潮气量为起始，根据实际气道压力调整潮气量，使气道压力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，进行气管插管，插管成功后接麻醉机通气，术中吸入异氟烷，追加罗库溴铵和舒芬太尼维持麻醉。
1.3 观察指标
记录两组患者麻醉诱导开始即刻(T1)、诱导结束(T2)、气管插管后(T3)的脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)、诱导时间、气管插管时间。记录每组患者的胃胀气评分，由同一手术医师通过腹腔镜观察评估胃胀气的程度，胃无明显胀气记0分，胃有明显胀气但不影响手术操作记
1分，胃明显胀气影响手术操作，手术无法进行，必须下胃管排气记2分。记录患者术后呕吐的次数，无呕吐记为0分，呕吐1～2次为1分，呕吐2次以上为2分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者诱导情况比较
两组麻醉诱导时间、气管插管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。C组T2时的PETCO2较T1时略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；K组T2时的PETCO2较T1时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；C组T2时的PETCO2与K组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组麻醉诱导前后(T1、T2)的SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，插管后两组T3较T1时的SPO2均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者术中胃胀气及术后呕吐评分比较
C组胃胀气评分和术后呕吐评分均明显高于K组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
麻醉诱导传统正压通气，如果麻醉者操作不当，可使患者胃胀气，严重时影响术者的视野，无法看清胆囊的解剖，妨碍手术的进行，术后成为诱发呕吐的重要因素， 增加反流误吸的危险[1]。只有术中留置胃管，排出胃内气体，胃胀气才能消失。留置胃管不仅浪费手术时间，还有可能增加留置胃管的难度和对患者的食管咽部等组织造成损伤[2]。术前留置胃管，因增加患者的痛苦，现已不用[3]。所以，如何能减少术中胃胀气，是研究的热点。文献 [4]采用充足预吸氧无通气的方法减少胃胀气，虽然可行，但其无通气时间较长，相当于肌松药起效时间和气管插管的时间，不免存在不确定因素如不同患者、不同肌松药起效时间不同等干扰，使无通气的安全时限不确定，增加患者缺氧和二氧化碳潴留的危险。本研究采用预吸氧加限制性低压通气，使患者的无通气时限缩短，增加了患者安全性。采用12 cm H2O以下的低压通气，远低于使气体进入胃的压力[5]，避免了胃胀气。采用机械面罩通气，有以下优点：(1)使麻醉者双手紧扣面罩，托起下颌，确保麻醉诱导通气的有效性。(2)采用PCV呼吸模式，可以设定限定压力，无论潮气量和次数如何设定，压力不会超过限定值。(3)机械通气诱导较手控通气更精确。包括潮气量和呼吸次数的控制是手控通气无法达到的。本研究结果显示两组在麻醉诱导后和气管插管后的SpO2均在95%左右，表明两组患者均未发生明显的低氧血症。K组患者在麻醉诱导后的PETCO2略有升高，但在范围之内，可能是部分患者在限定压力下的潮气量不足所致。C组患者诱导后的PETCO2明显降低，是手控通气导致的过度通气，二氧化碳分压过低会减少冠脉循环，增加心肌损伤。K组患者的胃胀气评分和术后呕吐评分明显低于C组，表明限制性低压机械通气能明显减少术中胃胀气和术后呕吐。
综上所述，限制性低压机械通气诱导预防腹腔镜胆囊切除术中胃胀气，此方法安全可行，能在临床实施推广。
参考文献
[1]王漠，王艳，刘才军，等.麻醉诱导期通气方式对腹腔镜胆囊切除术中胃扩张的影响[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(5)：345-346.
[2]郭琛妮.腹腔镜下胆道探查术患者在麻醉状态下胃肠减压对其术后恢复的影响[J].临床医药实践，2014，23(6)：456-457.
[3]王建忠，闫军.简化腹腔镜胆囊切除术前准备的临床探讨[J].山西医科大学学报，2012，43(6)：461-463.
[4]黄绍强，解轶，耿桂启.给氧方式对全麻插管安全时限的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25(7)：587-589.
[5]张定国，崔毅.无症状贲门松弛患者酸反流食管动力监测及意义[J].世界华人消化杂志，2009，17(5)：504-507.
(收稿日期：2016-11-06), 百拇医药(白新华 吕生杰 朱亮德)
【关键词】 限制性低压机械通气； 麻醉诱导； 腹腔镜胆囊切除术； 胃胀气
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)07-0125-02
腹腔镜胆囊切除术现已成为外科的常见手术，因其手术时间短，疗效确实，恢复快，部分医院把其列为日间手术进行，术前也不把放置胃管作为常规术前准备，但在麻醉誘导期间面罩加压通气过程中，会因麻醉者操作不当导致术中胃胀气，影响术者手术视野，增加手术难度，还可能导致术后呕吐。本研究通过限制性低压机械通气方式进行麻醉诱导与传统的正压手控通气麻醉诱导比较，证明此方法的可行性和安全性，为临床做参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经医院医学伦理委员会批准，患者及家属术前签署知情同意书，选取拟进行全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者80例作为研究对象。入选患者年龄20～60岁，性别不限，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，体质量45～80 kg。排除标准：既往有呼吸系统疾病患者、贫血、肥胖患者、术前评估为困难气道(Mallampati分级3级)。对麻醉诱导中面罩通气困难患者，气管插管困难者均放弃样本，重新纳入符合标准的新样本。按数字表法随机分为对照组(C组)与研究组(K组)，每组40例。其中C组中男18例，女22例，平均年龄(48.2±11.8)岁，平均体重(65.4±10.2)岁；ASAⅠ级21例，Ⅱ级19例。K组中男19例，女21例，平均年龄(47.5±12.3)岁，平均体重(66.2±10.1)岁；ASAⅠ级23例，Ⅱ级20例。两组患者年龄、性别、体重、ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
患者入手术室后，常规开放静脉，监测血压、心电、血氧饱和度等，面罩吸氧5 L/min，5 min后，开始按以下顺序麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，药物注射完毕后，紧扣面罩，托起患者下颌，观察患者自主呼吸情况，待潮气量<4 ml/kg或呼吸次数<6次/min时开始辅助通气，C组行传统的手捏气囊加压辅助通气，通气有效的标准为胸廓有效起伏和血氧饱和度保持在99%左右，潮气量和呼吸次数不做限制，K组将麻醉机模式调整为PCV模式，压力限定为12 cm H2O，呼吸次数为14次/min，以8 ml/kg潮气量为起始，根据实际气道压力调整潮气量，使气道压力最接近12 cm H2O，1 min左右，待患者全身肌肉松弛后，进行气管插管，插管成功后接麻醉机通气，术中吸入异氟烷，追加罗库溴铵和舒芬太尼维持麻醉。
1.3 观察指标
记录两组患者麻醉诱导开始即刻(T1)、诱导结束(T2)、气管插管后(T3)的脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)、诱导时间、气管插管时间。记录每组患者的胃胀气评分，由同一手术医师通过腹腔镜观察评估胃胀气的程度，胃无明显胀气记0分，胃有明显胀气但不影响手术操作记
1分，胃明显胀气影响手术操作，手术无法进行，必须下胃管排气记2分。记录患者术后呕吐的次数，无呕吐记为0分，呕吐1～2次为1分，呕吐2次以上为2分。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者诱导情况比较
两组麻醉诱导时间、气管插管时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。C组T2时的PETCO2较T1时略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)；K组T2时的PETCO2较T1时明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；C组T2时的PETCO2与K组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组麻醉诱导前后(T1、T2)的SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)，插管后两组T3较T1时的SPO2均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者术中胃胀气及术后呕吐评分比较
C组胃胀气评分和术后呕吐评分均明显高于K组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
麻醉诱导传统正压通气，如果麻醉者操作不当，可使患者胃胀气，严重时影响术者的视野，无法看清胆囊的解剖，妨碍手术的进行，术后成为诱发呕吐的重要因素， 增加反流误吸的危险[1]。只有术中留置胃管，排出胃内气体，胃胀气才能消失。留置胃管不仅浪费手术时间，还有可能增加留置胃管的难度和对患者的食管咽部等组织造成损伤[2]。术前留置胃管，因增加患者的痛苦，现已不用[3]。所以，如何能减少术中胃胀气，是研究的热点。文献 [4]采用充足预吸氧无通气的方法减少胃胀气，虽然可行，但其无通气时间较长，相当于肌松药起效时间和气管插管的时间，不免存在不确定因素如不同患者、不同肌松药起效时间不同等干扰，使无通气的安全时限不确定，增加患者缺氧和二氧化碳潴留的危险。本研究采用预吸氧加限制性低压通气，使患者的无通气时限缩短，增加了患者安全性。采用12 cm H2O以下的低压通气，远低于使气体进入胃的压力[5]，避免了胃胀气。采用机械面罩通气，有以下优点：(1)使麻醉者双手紧扣面罩，托起下颌，确保麻醉诱导通气的有效性。(2)采用PCV呼吸模式，可以设定限定压力，无论潮气量和次数如何设定，压力不会超过限定值。(3)机械通气诱导较手控通气更精确。包括潮气量和呼吸次数的控制是手控通气无法达到的。本研究结果显示两组在麻醉诱导后和气管插管后的SpO2均在95%左右，表明两组患者均未发生明显的低氧血症。K组患者在麻醉诱导后的PETCO2略有升高，但在范围之内，可能是部分患者在限定压力下的潮气量不足所致。C组患者诱导后的PETCO2明显降低，是手控通气导致的过度通气，二氧化碳分压过低会减少冠脉循环，增加心肌损伤。K组患者的胃胀气评分和术后呕吐评分明显低于C组，表明限制性低压机械通气能明显减少术中胃胀气和术后呕吐。
综上所述，限制性低压机械通气诱导预防腹腔镜胆囊切除术中胃胀气，此方法安全可行，能在临床实施推广。
参考文献
[1]王漠，王艳，刘才军，等.麻醉诱导期通气方式对腹腔镜胆囊切除术中胃扩张的影响[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(5)：345-346.
[2]郭琛妮.腹腔镜下胆道探查术患者在麻醉状态下胃肠减压对其术后恢复的影响[J].临床医药实践，2014，23(6)：456-457.
[3]王建忠，闫军.简化腹腔镜胆囊切除术前准备的临床探讨[J].山西医科大学学报，2012，43(6)：461-463.
[4]黄绍强，解轶，耿桂启.给氧方式对全麻插管安全时限的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25(7)：587-589.
[5]张定国，崔毅.无症状贲门松弛患者酸反流食管动力监测及意义[J].世界华人消化杂志，2009，17(5)：504-507.
(收稿日期：2016-11-06), 百拇医药(白新华 吕生杰 朱亮德)