46例凶险性前置胎盘患者临床诊治分析(1)
【摘要】 目的：探讨凶险性前置胎盘的临床诊治方法，提高临床对凶险性前置胎盘的防治效果。方法：回顾性分析2014年6月-2016年6月笔者所在医院收治的46例凶险性前置胎盘患者诊治情况，并与同期收治的非凶险性前置胎盘患者治疗情况进行比较。结果：与术中所见及术后病理检查比较，术前经超声检查提示合并胎盘植入符合率65.50%(13/20)，MRI检查诊断胎盘植入符合率为100%。凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：凶险性前置胎盘患者胎盘植入、子宫切除、产后出血发生率明显增高，术前超声能有效诊断是否合并胎盘植入，而MRI可作为补充检查手段；剖宫产终止妊娠是该病主要治疗方法，而术中输血和止血准备及必要时果断子宫切除是手术治疗的关键。
【关键词】 凶险性前置胎盘； 诊断； 治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.077 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)07-0142-02
凶险性前置胎盘是孕晚期较常见且严重的并发症，主要表现为胎盘植入和无法控制的产后大出血，治疗难度较大、子宫切除率高，甚至可导致产妇死亡，对母婴生命安全造成严重危害[1]。近年来随着剖宫产率的逐年增高，凶险性前置胎盘发生率也不断升高，引起广大妇产科工作者的高度重视。本研究对2014年6月-2016年6月笔者所在医院收治的46例凶险性前置胎盘患者诊治情况进行回顾性分析，并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年6月-2016年6月笔者所在医院共收治前置胎盘患者287例，其中凶险性前置胎盘患者46例(凶险组)，占16.03%，且均有剖宫产史及产前影像学检查加以证实。另选取同期笔者所在医院收治的非凶险性完全性前置胎盘患者55例作为对照组。根据术中所见及术后病理检查来判断有无合并胎盘植入。
1.2 方法
1.2.1 凶险性前置胎盘诊断方法 既往有剖宫产史，影像学检查显示此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口疤痕处，常伴有胎盘植入，患者可在孕中晚期出现无痛性阴道流血、异常胎产式等[2]。
1.2.2 治疗方法 术前完善影像学检查以判断是否合并胎盘植入，做好术前准备，包括备血、药物(卡前列素氨丁三醇注射液、缩宫素、卡贝缩宫素、钙剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等)及止血胶、填塞物等，常规建立静脉通道。通过全面的诊断，以及对病情进行认真的评估，对于高度怀疑胎盘植入者，在准备充分的血源及凝血药物的条件下，联合产科、泌尿科医师、麻醉科医师、儿科及血管介入科密切配合下行剖宫产术。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施。术前行膀胱镜检查，术前行双侧髂内动脉(或者腹主动脉)球囊的放置，术中胎儿娩出后行暂时性的球囊髂内动脉(或腹主动脉)阻断术。亦有采取行双侧子宫动脉栓塞术。术中避开胎盘行子宫体部切口，常用止血方法：药物(欣母沛、卡贝缩宫素)、8字多点缝扎止血点、宫腔填塞、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合(B-lynch缝合法、Hayman式缝合)、贯穿“补丁”缝合压迫止血、子宫下段环形缝扎、子宫动脉栓塞术等，必要时需果断行子宫切除术；对于胎盘植入可能性较小者行子宫下段横切口，止血带套扎子宫下段，娩出胎儿后快速剥离胎盘，行保守性手术进行止血处理。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，計量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断情况
本研究凶险组46例患者均结合剖宫产史及产前超声检查提示为凶险性前置胎盘，经术中所见及术后病理检查证实其中20例合并胎盘植入，占43.48%。术前经超声检查提示合并胎盘植入者共13例，符合率65.50%(13/20)，漏诊5例，占25.00%(5/20)，误诊2例，占10.00%(2/20)。46例患者中术前怀疑有胎盘植入的18例患者在术前行MRI检查，提示合并胎盘植入者15例，15例患者均经术中所见及术后病理检查证实为合并胎盘植入，MRI检查诊断胎盘植入符合率为100%(15/15)。
2.2 治疗情况
所有凶险性前置胎盘患者大部分行腹部纵切口，少部分取原腹部横切口，术中见子宫下段菲薄、表面血供丰富者20例，表面血管怒张9例，均避开胎盘及表面怒张血管行子宫体部切口，待胎盘出现剥离征象时即可快速剥离胎盘，娩出胎盘后行保守止血方法手术处理胎盘剥离创面进行止血，必要时可行子宫底压迫缝合(B-lynch缝合法、Hayman式缝合)、贯穿“补丁”缝合压迫止血及子宫动脉栓塞术止血。术中发现4例穿透性胎盘植入患者，行次全子宫切除或全子宫切除术。
2.3 凶险组与对照组手术情况比较
凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
研究认为，剖宫产术后切口缺损部位愈合不良、缝漏、感染等，造成该部位仅存近似肌层的瘢痕薄层形成内膜缺损区，胎盘绒毛容易侵入肌层或浆膜层而导致前置胎盘合并胎盘植入[3]。随着选择剖宫产的产妇不断增多，前置胎盘和伴胎盘植入发生率也不断增加，有资料报道剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%，而正常妊娠发生率仅0.25%，两者相差5倍；而随着剖宫产次数的增多，前置胎盘合并胎盘植入发生率也随之增高，有2次剖宫产史者前置胎盘伴胎盘植入发生率为23%～48%，3次剖宫产史者更是高达35%～50%[4]。凶险性前置胎盘可引起难治性产后出血、DIC、多脏器功能衰竭等严重并发症，甚至危及患者生命，因此及时诊断和治疗非常重要。本研究结果显示凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，与杨凌云等[5]、徐映锋等[6]的报道相一致，提示与非凶险性前置胎盘相比较，凶险性前置胎盘对产妇的危害更大，需引起高度重视。, http://www.100md.com(韦红霞)
【关键词】 凶险性前置胎盘； 诊断； 治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.7.077 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2017)07-0142-02
凶险性前置胎盘是孕晚期较常见且严重的并发症，主要表现为胎盘植入和无法控制的产后大出血，治疗难度较大、子宫切除率高，甚至可导致产妇死亡，对母婴生命安全造成严重危害[1]。近年来随着剖宫产率的逐年增高，凶险性前置胎盘发生率也不断升高，引起广大妇产科工作者的高度重视。本研究对2014年6月-2016年6月笔者所在医院收治的46例凶险性前置胎盘患者诊治情况进行回顾性分析，并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2014年6月-2016年6月笔者所在医院共收治前置胎盘患者287例，其中凶险性前置胎盘患者46例(凶险组)，占16.03%，且均有剖宫产史及产前影像学检查加以证实。另选取同期笔者所在医院收治的非凶险性完全性前置胎盘患者55例作为对照组。根据术中所见及术后病理检查来判断有无合并胎盘植入。
1.2 方法
1.2.1 凶险性前置胎盘诊断方法 既往有剖宫产史，影像学检查显示此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口疤痕处，常伴有胎盘植入，患者可在孕中晚期出现无痛性阴道流血、异常胎产式等[2]。
1.2.2 治疗方法 术前完善影像学检查以判断是否合并胎盘植入，做好术前准备，包括备血、药物(卡前列素氨丁三醇注射液、缩宫素、卡贝缩宫素、钙剂、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等)及止血胶、填塞物等，常规建立静脉通道。通过全面的诊断，以及对病情进行认真的评估，对于高度怀疑胎盘植入者，在准备充分的血源及凝血药物的条件下，联合产科、泌尿科医师、麻醉科医师、儿科及血管介入科密切配合下行剖宫产术。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施。术前行膀胱镜检查，术前行双侧髂内动脉(或者腹主动脉)球囊的放置，术中胎儿娩出后行暂时性的球囊髂内动脉(或腹主动脉)阻断术。亦有采取行双侧子宫动脉栓塞术。术中避开胎盘行子宫体部切口，常用止血方法：药物(欣母沛、卡贝缩宫素)、8字多点缝扎止血点、宫腔填塞、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合(B-lynch缝合法、Hayman式缝合)、贯穿“补丁”缝合压迫止血、子宫下段环形缝扎、子宫动脉栓塞术等，必要时需果断行子宫切除术；对于胎盘植入可能性较小者行子宫下段横切口，止血带套扎子宫下段，娩出胎儿后快速剥离胎盘，行保守性手术进行止血处理。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理，計量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 诊断情况
本研究凶险组46例患者均结合剖宫产史及产前超声检查提示为凶险性前置胎盘，经术中所见及术后病理检查证实其中20例合并胎盘植入，占43.48%。术前经超声检查提示合并胎盘植入者共13例，符合率65.50%(13/20)，漏诊5例，占25.00%(5/20)，误诊2例，占10.00%(2/20)。46例患者中术前怀疑有胎盘植入的18例患者在术前行MRI检查，提示合并胎盘植入者15例，15例患者均经术中所见及术后病理检查证实为合并胎盘植入，MRI检查诊断胎盘植入符合率为100%(15/15)。
2.2 治疗情况
所有凶险性前置胎盘患者大部分行腹部纵切口，少部分取原腹部横切口，术中见子宫下段菲薄、表面血供丰富者20例，表面血管怒张9例，均避开胎盘及表面怒张血管行子宫体部切口，待胎盘出现剥离征象时即可快速剥离胎盘，娩出胎盘后行保守止血方法手术处理胎盘剥离创面进行止血，必要时可行子宫底压迫缝合(B-lynch缝合法、Hayman式缝合)、贯穿“补丁”缝合压迫止血及子宫动脉栓塞术止血。术中发现4例穿透性胎盘植入患者，行次全子宫切除或全子宫切除术。
2.3 凶险组与对照组手术情况比较
凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
研究认为，剖宫产术后切口缺损部位愈合不良、缝漏、感染等，造成该部位仅存近似肌层的瘢痕薄层形成内膜缺损区，胎盘绒毛容易侵入肌层或浆膜层而导致前置胎盘合并胎盘植入[3]。随着选择剖宫产的产妇不断增多，前置胎盘和伴胎盘植入发生率也不断增加，有资料报道剖宫产后前置胎盘发生率为1.22%，而正常妊娠发生率仅0.25%，两者相差5倍；而随着剖宫产次数的增多，前置胎盘合并胎盘植入发生率也随之增高，有2次剖宫产史者前置胎盘伴胎盘植入发生率为23%～48%，3次剖宫产史者更是高达35%～50%[4]。凶险性前置胎盘可引起难治性产后出血、DIC、多脏器功能衰竭等严重并发症，甚至危及患者生命，因此及时诊断和治疗非常重要。本研究结果显示凶险组患者手术时间、产后出血量均长于或高于对照组，胎盘植入、子宫切除、产后出血、输血所占比例也明显高于对照组，与杨凌云等[5]、徐映锋等[6]的报道相一致，提示与非凶险性前置胎盘相比较，凶险性前置胎盘对产妇的危害更大，需引起高度重视。, http://www.100md.com(韦红霞)