右侧正中神经电刺激对大面积脑梗死意识障碍患者促醒作用的临床观察(1)
【摘要】 目的：比较分析右侧正中神经电刺激对大面积脑梗死意识障碍患者的促醒作用的临床效果。方法：选择笔者所在医院在2015年2月-2018年2月收治的82例大面积梗死意识障碍患者，将患者随机分为两组，观察组41例、对照组41例。对照组使用常规脱水降颅压、亚低温治疗、营养神经、纳洛酮促醒、高压氧、各种感官觉刺激等治疗，病情需要时给予去骨瓣减压治疗。观察组在对照组的治疗方案上加用右侧正中神经电刺激干预，比较效果两组促醒效果。结果：加用正中神经电刺激干预的观察组大面积脑梗死意识障碍患者的GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：大面积梗死意识障碍患者使用正中神经电刺激治疗，可以起到更好的促醒作用。
【关键词】 正中神经电刺激; 大面积脑梗死; 意识障碍; 促醒; 临床效果
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2019)04-0-02
大面积脑梗死通常是颈动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织坏死，软化。该病是脑卒中较为严重的一类，发病突然，病情严重，即使抢救成功后生活质量仍然低下。急性期病死率为5%～15%，多死于肺炎、脑疝、心力衰竭等。10%～20%的患者在10 d内发生第2次脑梗死，二次梗死的病死率更高。随着综合处理技术的不断提升，患者的死亡率较前有所降低，但长期昏迷造成患者的神经功能恢复、生存质量、长期生存率均明显下降，并加重了整个家庭和社会的负担[1]。当前怎样让意识障碍患者更快的苏醒成为康复科医护人员关注的重难点。正中神经电刺激(MNS)已经在国外应用在长期昏迷患者的治疗上，而且发现其可以降低致残率。本文将重点研究其对于大面积脑梗死意识障碍患者的促醒作用，具体内容及研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所纳入的研究对象为笔者所在医院2015年2月-2018年2月收治的82例的大面积脑梗死意识障碍患者，排除病情危重不稳定患者，存在严重心肺障碍疾病及特殊疾病患者。随机将其分为两组，观察组41例患者，其中男21例，女20例;年龄42～75岁，平均(58.1±2.3)岁;病程1～22周，平均(6.1±3.0)周。
对照组患者41例，其中男25例，女16例;年龄39～78岁，平均(59.3±2.8)岁;病程1～21周，平均(5.9±2.4)周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均需要接受常规的促醒康复治疗，其中包含脱水降颅压、亚低温治疗、营养神经、纳洛酮促醒、高压氧、各种感官刺激等治疗，病情需要时给予去骨瓣减压治疗。
观察组患者则另外加用正中神经电刺激治疗，使用日本进口的低频电刺激仪，在患者的右前臂侧腕横纹上2 cm左右的位置贴皮肤电极，另外一处贴在鱼际处，刺激参数主要有：频率控制在50 Hz;脉宽20～30 ms，刺激强度为可以看到患者右侧的手指轻微收缩。每天接受2次，每次时间为60 min，持续治疗4周。
1.3 观察指标及評价标准
本次采用GCS评分，即格拉斯哥昏迷指数来评价患者的昏迷情况，其中包含3个方面的内容，分别是：肢体运动6分，睁眼反应为5分，语言反应为4分，共计15分。具体评价标准为：13～14分代表轻度昏迷;9～12分代表中度昏迷;3～8分代表重度昏迷，即分数越低昏迷的程度越深。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者右侧正中神经电刺激治疗后的GCS评分明显高于采用常规治疗的对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
脑血管疾病属于临床上发病率比较高的神经系统疾病，也是当前死亡率和致残率比较高的三大疾病之一[2]。即便是存活下来的患者也有50%～90%的可能性出现严重的残疾，其中大面积脑梗死意识障碍患者的预后更差，给家庭和社会都带来沉重的压力和负担[3]。
大面积脑梗死患者出现意识障碍的原因可能有：(1)脑水肿造成中线偏移形成颞叶沟回疝和/或小脑扁桃体疝，脑水肿组织或脑疝压迫丘脑和脑干组织等重要结构使脑干网状上行激活系统(ascending reticular activating system，ARAS)受损;(2)神经递质的改变。大量研究表明，脑组织损伤后抑制性的神经递质增加，而兴奋性的神经递质减少[4-6]。
当前国内外不少学者都在研究如何让中枢神经系统受损后意识障碍患者早日苏醒的方法，这也是神经康复医学领域当中的重要内容。既往在临床治疗昏迷当中采用的方法主要包含以下几种：(1)脱水降颅压;(2)维持患者内环境以及生命体征稳定;(3)亚低温治疗;(4)接受手术开展治疗;(5)高压氧治疗;(6)中药或者是针灸，推拿等;(7)音乐或光刺激。这对于昏迷患者的治疗起到了一定作用，但临床效果不理想[7-9]。电刺激治疗之后，生物体当中会发生一系列的变化，包含细胞因子、形态学等变化。神经电刺激方法包含周围神经、深部脑刺激等不同的类型。正中神经电刺激则是属于周围神经电刺激当中的一种，在国外有多个研究表明正中神经电刺激应用在处于颅脑外伤导致的意识障碍或者持续植物状态下的患者，有较好的促醒作用[10-11]，在国内也有关于正中神经电刺激治疗颅脑外伤导致意识障碍患者的相关报道。但是关于其具体的作用机制尚不明确。当前的研究认为可能的机制主要有：(1)使脑电活动增加：采用右侧正中神经电刺激治疗的过程中之所以会有一定的效果，主要是因为右正中神经属于整个中枢神经系统当中的外周门户，正中神经较表浅，表面电刺激正中神经容易达到治疗效果;手感觉代表区占比范围比手面积和躯干面积占比大，刺激手感觉能在最低程度的外周刺激下尽可能激活多的脑神经;另外正中神经电刺激在传入神经-脊髓-脑干-皮层-脑干-脊髓-传出神经回路中直接兴奋了大脑皮质和脑干网状上行激活系统，维持了大脑皮质和脑干网状上行激活系统的兴奋性;(2)增加双侧的脑血流量，改善半暗区脑组织血液供应，促进神经修复;(3)对神经递质分泌产生影响，增加兴奋性神经递质，减少抑制性神经递质[12-15]。, 百拇医药(陶敏 马彦霖 陈礼娜)
【关键词】 正中神经电刺激; 大面积脑梗死; 意识障碍; 促醒; 临床效果
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.065 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2019)04-0-02
大面积脑梗死通常是颈动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，导致该动脉供血区的脑组织坏死，软化。该病是脑卒中较为严重的一类，发病突然，病情严重，即使抢救成功后生活质量仍然低下。急性期病死率为5%～15%，多死于肺炎、脑疝、心力衰竭等。10%～20%的患者在10 d内发生第2次脑梗死，二次梗死的病死率更高。随着综合处理技术的不断提升，患者的死亡率较前有所降低，但长期昏迷造成患者的神经功能恢复、生存质量、长期生存率均明显下降，并加重了整个家庭和社会的负担[1]。当前怎样让意识障碍患者更快的苏醒成为康复科医护人员关注的重难点。正中神经电刺激(MNS)已经在国外应用在长期昏迷患者的治疗上，而且发现其可以降低致残率。本文将重点研究其对于大面积脑梗死意识障碍患者的促醒作用，具体内容及研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所纳入的研究对象为笔者所在医院2015年2月-2018年2月收治的82例的大面积脑梗死意识障碍患者，排除病情危重不稳定患者，存在严重心肺障碍疾病及特殊疾病患者。随机将其分为两组，观察组41例患者，其中男21例，女20例;年龄42～75岁，平均(58.1±2.3)岁;病程1～22周，平均(6.1±3.0)周。
对照组患者41例，其中男25例，女16例;年龄39～78岁，平均(59.3±2.8)岁;病程1～21周，平均(5.9±2.4)周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
两组患者均需要接受常规的促醒康复治疗，其中包含脱水降颅压、亚低温治疗、营养神经、纳洛酮促醒、高压氧、各种感官刺激等治疗，病情需要时给予去骨瓣减压治疗。
观察组患者则另外加用正中神经电刺激治疗，使用日本进口的低频电刺激仪，在患者的右前臂侧腕横纹上2 cm左右的位置贴皮肤电极，另外一处贴在鱼际处，刺激参数主要有：频率控制在50 Hz;脉宽20～30 ms，刺激强度为可以看到患者右侧的手指轻微收缩。每天接受2次，每次时间为60 min，持续治疗4周。
1.3 观察指标及評价标准
本次采用GCS评分，即格拉斯哥昏迷指数来评价患者的昏迷情况，其中包含3个方面的内容，分别是：肢体运动6分，睁眼反应为5分，语言反应为4分，共计15分。具体评价标准为：13～14分代表轻度昏迷;9～12分代表中度昏迷;3～8分代表重度昏迷，即分数越低昏迷的程度越深。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料以率(%)表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者右侧正中神经电刺激治疗后的GCS评分明显高于采用常规治疗的对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
脑血管疾病属于临床上发病率比较高的神经系统疾病，也是当前死亡率和致残率比较高的三大疾病之一[2]。即便是存活下来的患者也有50%～90%的可能性出现严重的残疾，其中大面积脑梗死意识障碍患者的预后更差，给家庭和社会都带来沉重的压力和负担[3]。
大面积脑梗死患者出现意识障碍的原因可能有：(1)脑水肿造成中线偏移形成颞叶沟回疝和/或小脑扁桃体疝，脑水肿组织或脑疝压迫丘脑和脑干组织等重要结构使脑干网状上行激活系统(ascending reticular activating system，ARAS)受损;(2)神经递质的改变。大量研究表明，脑组织损伤后抑制性的神经递质增加，而兴奋性的神经递质减少[4-6]。
当前国内外不少学者都在研究如何让中枢神经系统受损后意识障碍患者早日苏醒的方法，这也是神经康复医学领域当中的重要内容。既往在临床治疗昏迷当中采用的方法主要包含以下几种：(1)脱水降颅压;(2)维持患者内环境以及生命体征稳定;(3)亚低温治疗;(4)接受手术开展治疗;(5)高压氧治疗;(6)中药或者是针灸，推拿等;(7)音乐或光刺激。这对于昏迷患者的治疗起到了一定作用，但临床效果不理想[7-9]。电刺激治疗之后，生物体当中会发生一系列的变化，包含细胞因子、形态学等变化。神经电刺激方法包含周围神经、深部脑刺激等不同的类型。正中神经电刺激则是属于周围神经电刺激当中的一种，在国外有多个研究表明正中神经电刺激应用在处于颅脑外伤导致的意识障碍或者持续植物状态下的患者，有较好的促醒作用[10-11]，在国内也有关于正中神经电刺激治疗颅脑外伤导致意识障碍患者的相关报道。但是关于其具体的作用机制尚不明确。当前的研究认为可能的机制主要有：(1)使脑电活动增加：采用右侧正中神经电刺激治疗的过程中之所以会有一定的效果，主要是因为右正中神经属于整个中枢神经系统当中的外周门户，正中神经较表浅，表面电刺激正中神经容易达到治疗效果;手感觉代表区占比范围比手面积和躯干面积占比大，刺激手感觉能在最低程度的外周刺激下尽可能激活多的脑神经;另外正中神经电刺激在传入神经-脊髓-脑干-皮层-脑干-脊髓-传出神经回路中直接兴奋了大脑皮质和脑干网状上行激活系统，维持了大脑皮质和脑干网状上行激活系统的兴奋性;(2)增加双侧的脑血流量，改善半暗区脑组织血液供应，促进神经修复;(3)对神经递质分泌产生影响，增加兴奋性神经递质，减少抑制性神经递质[12-15]。, 百拇医药(陶敏 马彦霖 陈礼娜)