C：明确并说明目前的流程及信息。以2018年第一季度访谈责任护士对危重患者病情掌握共5个条目内容结果分析，明确影响责任护士对危重患者病情掌握的主要原因及责任护士掌握病情的落实现状，见图1。

    图1 鱼骨图分析结果

    U：理解并制定改进措施。根据对第一季度访谈结果分析出的问题，质控小组应用PDCA、头脑风暴、现状调查及文献查证法等多方面质量管理工具，制定改进措施及其实施方案。

    S：选择并确定改进行动。对第一季度访谈后的结果，成员集中进行问题反馈及分析，质控小组以回答5W1H方式制定改进措施推进表，见表1。

    P：方案实施计划。方案的改进行动如期按5W1H方式进行;继续采用同一质量考核标准，各个病区管理者每月对责任护士对危重患者病情掌握情况进行访谈;护理部每季度进行一次全院性访谈，对访谈后的结果进行数据收集、得分排名、单向条目达标率进行数据统计分析。

    D：执行并改进行动方案。对于以上改进行动(S、P)如期逐一落实，确保措施行之有效。

    C：检查流程改进的数据及结果。质控组通过每季度的质量检查活动，对各病区完成情况进行监督、指导。并将数据统计分析结果及根据调查时间可能存在的影响因素、改进建议要求在护士长例会上解析、向全院公示[2] ......