1.2 方法

    对照组常规门诊就诊，医生予药物指导、健康指导，以及运动、饮食指导，告知复诊时间。观察组在自愿的前提下与社区服务团队签署《禅城区家庭医生(团队)签约服务协议书》，为高血压患者提供高血压基础的服务包，予患者实施个体化健康管理，管理时间1年。主要措施为：(1)建立电子健康档案，具体数据除了患者基本信息外，还包括身高、体重、腰围、体质指数(BMI)、不良生活习惯(如吸烟、饮酒、熬夜、不合理膳食等)、运动情况、食盐摄入量;记录患者入组时的基础血压水平;另外，患者入组时需进行空腹血糖、血脂水平的化验，并将指标记录于档案中。(2)根据患者的个人实际情况，制定综合性的治疗方案，与患者和患者家属进行沟通，提供健康指导，包括建立微信群、定期发送短信叮嘱患者或者患者家属共同督促患者改善生活习惯(戒烟限酒、规律作息时间、减轻体重等)、运动习惯(建议每周进行中低强度的有氧运动5次或以上，避免剧烈运动)、饮食习惯(低盐低脂饮食，严格控制食盐的摄入量)等;并对患者进行系统的疾病宣教(包括高血压致病因素、药物干预、非药物治疗等)，叮嘱患者遵医嘱用药，提高患者的依从性 ......