试述腹部外科手术的引流
 |
| 第1页 |
参见附件。
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)06-0033-02
机体内皮细胞覆盖的体腔或组织有冲刷排出异物的能力，异物刺激的结果是使邻近的淋巴液、组织液、血浆等大量渗出，包绕有刺激性的异物，这便是外科引流的生物学基础。
在新鲜的创面或肉芽组织有细菌感染时，创面或肉芽组织上可见感染的反应和炎性物质。若用生理盐水纱布覆盖并频繁地更换纱布，则可见纱布上吸附着炎性渗出物，而创面或肉芽面上却比较新鲜、干净。这是因为生理盐水纱布即刺激性异物，引起创面或肉芽组织大量渗出，企图排除异物，结果纱布将炎性物质及渗出物吸附，但创面、肉芽组织却干净。这就是外科引流的生物学过程。
在此必须提醒注意，日常临床工作中所说“脓性分泌物”是不确切的，因为肉芽组织没有腺体，不能“分泌”，故不能称“分泌物”，只能称“渗出物”。
对不同类别的腹部外科手术，或不同情况的手术，引流的原则与方法也有所不同。引流物可为多种多样的。早在1905年，Yates提到腹腔引流的原则，并提到希波格拉底时代就有用导管引流的记载。1882年Kehrer首先使用了烟卷引流，纱布能刺激渗出，乳胶软管包绕纱布可避免纱布造成腹腔粘连。1895年Kellogg描述了双套管引流，1898年Heaton利用虹吸原理进行持续引流，特别是近年来多种引流管包括双腔管、三腔管引流，各种负压引流装置问世。但根据其对组织刺激的大小而言，首先是纱布类，其刺激性最大最强，其次是凡士林纱布，再是乳胶条、管等，硅胶制品对组织刺激最小最轻。
1胃、肠道手术
胃、肠道手术属于外科二类手术，即有一定污染。若能术前很好地准备，手术中保护好手术野以减少污染机会，消除渗血渗液的条件，一般可以不引流。例如：(1)胃大部切除胃肠吻合术一般不需要放置引流。(2)空腔脏器穿孔有一定程度的腹膜刺激与炎症，是否在手术修补、清理腹腔、充分冲洗之后加以引流；需要根据手术中所见而决定。若腹腔内以渗液为主，例如十二指肠球部溃疡穿孔，尽力清除积液即可，不必放置引流。(3)肠吻合术，亦属二类手术，手术中要保护好术野，术后并不需要放置引流。有时单层间断吻合，缝线之间可有粘膜疝出，但术后6小时即有纤维蛋白膜覆盖，不会形成粘液囊肿，不需要引流。曾有人担心，唯恐吻合口发生渗漏，特意在肠吻合处放置烟卷引流，结果手术后真的发生肠漏，手术者还庆幸在手术中果断地放置了烟卷引流。实际是由于烟卷引流的纱布刺激吻合处，发生大量渗出淋巴液、组织液和血浆，这便严重地影响了吻合口处的血液循环、淋巴循环，影响了吻合口的愈合过程。而致发生肠漏。(4)腹腔脓肿的引流：属于外科三类手术，不论脓肿的部位何在，原则仍是切开腹壁，探查腹腔，敞开脓肿，清理脓腔，放置引流，当中再放置双腔或三腔负压引流管，以便负压吸引、冲洗，注入抗生素。引流物由腹壁戳口引出，戳口要松紧适度。如果只用烟卷引流一条，腹壁戳口又太紧，又不放负压引流管，引流效果肯定不好。腹腔的外科引流，不是“下水道”原则，引流装置均由腹前壁的一定部位引出，而不是由背后引出。特殊情况如盆腔脓肿，可由直肠引流。又如低位直肠癌手术切除后进行结肠肛管吻合，为了引流渗出物，在骶前一定要放置乳胶的Penrose引流或负压引流管，由会阴部引出。
2脾切除术
由于手术野较深，分离脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带，有时止血不完全，或损伤脾尾，手术野、左膈下常有积血、积液现象。在此情况下，应当用负压引流管持续引流左膈下，直至无任何渗血渗液引出。一般术后24-48小时拔出引流。 有人认为脾切除后放置引流者，并发症高达55%，而未引流者并发症仅5%；对此应具体分析。引流物引出皮肤后应当予以适当的保护，避免感染导入伤口内，但有效的引流，将渗血渗液引出体外，这无疑是防止感染和避免形成脓肿的有效措施及正确的处理方法，不能认为引流反而增加并发症与感染。有渗血渗液时，术后应放置引流，相反，手术野暴露良好，止血完全，没有渗血、渗液，未放置引流，结果无感染，未形成脓肿，这完全可以理解。当然，引流方法不正确，引流不当亦可产生不良后果。
3胰腺手术
(1)胰腺癌手术切除，特别是以Child式重建胃肠道，一般没有继续渗血、渗液情况，也不会有胰液漏出，虽然也是二类手术，但不需要引流。
(2)急性出血坏死性胰腺炎发病后中毒症状明显，一些病例是由胆石嵌顿引起手术中即可解决胆石问题。手术将胰腺被膜切开，胰腺体的后方也应予以游离，然后在胰腺前方置管以便灌洗，下腹部置引流管。Tom Schroder报告严重胰腺炎病案(多因饮酒)，证明非手术切除的腹腔灌洗法治疗效果较好，病死率低，抢救时间短。吴和光等提倡引流管经腹后外侧从十二肋下缘切口穿出，切口应足够大，可减少或避免肠瘘、姨瘘、出血和粘连性肠梗阻等并发症。急性坏死性出血性胰腺炎，常有坏死胰腺组织脱落，腹腔积液中胰酶含量高，腹腔内有广泛的脂肪消化现象，这就要求在手术中将明显坏死的胰腺组织尽量吸除，彻底清理积液，冲洗腹腔，充分引流。要求在胰腺前方置烟卷引流3-5条。另外，在小网膜孔、左右髂凹各置负压引流管，依靠各自的负压系统，同时吸引引流。
(3)胰腺急性出血性坏死性炎症，常引起小网膜腔积脓，沿降结肠流向左髂凹。胰腺炎引起的小网膜腔积脓的引流，有其特殊的要求，即彻底敞开，开放引流。否则小网膜腔积脓可有明显的好转但很快又有复发，尚需重新“敞开引流”。
(4)假性胰腺囊肿：Adams 及Anderson介绍了他们引流假性胰腺囊肿的经验，42例手术内引流，根据假性囊肿的部位，选择囊肿胃吻合、囊肿十二指肠吻合或囊肿空肠吻合，与经皮穿刺插管引流52例，进行观察比较，发现后者方法简单，不需经过腹部大手术操作，病死率低。但胰胆管是否有病变，还需经过ERCP检查确定。
(5)胰腺外伤破裂、胰腺手术后引流：胰腺外伤破裂，应将胰腺两断端分别套人空肠，因胰腺断裂无法缝合。胰腺手术后常发生胰瘘，正是因为胰腺组织不易满意地缝合。引流的窦道常发现胰液漏出，随后可能漏出的胰液量有所减少 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3296kb)。