乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤27例分析
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摘要：目的：探讨乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤的手术技巧及临床疗效。 方法：回顾性分析27例听神经瘤经乙状窦后入路显微手术切除的方法及临床疗效。结果：肿瘤全切除15例(55.6%)，次全切除10例(37.0%)，部分切除2例(7.4%)；面听神经解剖结构保留23例(85.2%)。术后出现面瘫9例，听力下降6例，治疗后面瘫改善3例。结论：乙状窦后入路显微手术切除听神经瘤临床疗效好，掌握局部解剖知识和熟练显微操作技巧可提高全切率和减少并发症，而不强求全切肿瘤也是避免脑干及面听神经损伤的合理策略。
关键词：听神经瘤； 乙状窦后入路；显微手术
【中图分类号】R739.41【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)06-0087-02
听神经瘤占颅脑肿瘤的8～10%[1]，临床症状为耳聋、耳鸣、眩晕及步态不稳等症状，肿瘤增大可造成脑积水、高颅压征象。手术切除肿瘤是治疗的主要方法，而枕下乙状窦后入路因其能良好暴露桥小脑角区，适用于不同大小的听神经瘤切除手术。随着科技的进步，尤其是显微外科技术的迅猛发展，听神经瘤的全切率和面听神经保留率得到显著提高[2]。本文就2007年1月～2012年6月本院手术治疗的27例听神经瘤患者资料作回顾性分析，汇报如下.
1临床资料
1.1一般资料：本组病人27例，其中男 12 例，女15例；年龄25～71岁，平均 45.3岁；病程 10～48 个月。
1.2临床表现：耳聋、耳鸣23例，其中9例听力完全丧失；行走不稳8例；面部麻木7例；头痛、头晕、恶心及呕吐高颅压症状4例；饮水呛咳2例，轻度面瘫1例。
1.3影像学资料：行头颅 CT扫描22例， 27例均行MRI平扫和增强扫描，CT可见桥小脑角区低密度或混杂密度影，骨窗位均可见内听道扩大，MRI表现为T1低或等信号，T2高信号，部分呈混杂信号，均有不同程度强化；幕上脑室扩大 4例；肿瘤直径2～3cm 9例，>3cm 18例，最大直径5.1cm。
1.4手术方法：所有患者均采用完全侧卧位，经气管内插管全身麻醉后头架固定头部。出现梗阻性脑积水的4例患者先施行侧脑室枕角钻孔穿刺外引流。均行乳突后弧形皮肤切口，长5～7 cm，距耳后沟5～6cm，上起上项线，下至乳突尖下2cm[3]。切开皮肤、显露枕骨鳞部，用小磨钻磨开一椭圆形骨窗，骨窗直径 3～4 cm，上缘显露部分横窦，外侧缘显露部分乙状窦；“Y”形剪开硬脑膜，硬膜悬吊向横窦和乙状窦，打开桥小脑角池或肿瘤后方的蛛网膜，缓慢释放脑脊液，脑室穿刺者放开外引流管降低颅压；然后轻牵小脑半球显露桥小脑角区的肿瘤；显微镜下确认肿瘤背面无神经包绕，电灼包膜后切开肿瘤表面，囊内分块切除肿瘤组织；瘤体明显缩小后再沿蛛网膜界面向后组颅神经方向及绒球高向分离神经及血管，并切除肿瘤壁，再向上分离三叉神经，向外分离接近内耳门；在肿瘤腹内侧分离平而薄的神经，此时注意保护面听神经，有时已无法分辨肿瘤与面听神经，如已出现面听神经功能障碍，可继续切除肿瘤，否则可残留局部肿瘤以保护神经功能；如肿瘤与脑干粘连紧密，不易分离，亦不强求切除，因可能造成脑干损伤出现并发症；对内耳门内的残留肿瘤用磨钻磨开内听道后壁予以清除。手术达到目的后严密止血，不放置引流管，严密缝合硬脑膜，必要时以耳脑胶封闭。常规缝合头皮切口。
2结果
本组27例中肿瘤全切除15例(55.6%)、次全切除10例(37.0%)、部分切除2例(7.4%)；面听神经解剖结构保留23例(85.2%)；术后出现面瘫9例、听力下降6例；治疗后面瘫改善3例。本组术后均无切口局部脑脊液漏或皮下积液，1例患者脑积水未缓解，术后3周加行侧脑室-腹腔分流术，1例术后出现脑脊液白细胞数增高及发热，但脑脊液未培养到细菌生长，经给予复达欣抗菌治疗10天后体温正常，脑脊液细胞数回恢正常出院。未全切者均在3个月后复查头颅MRI并行伽玛刀治疗。
3讨论
桥小脑角听神经瘤为神经鞘瘤，为良性肿瘤，生长较缓慢，起始症状多为听力下降和耳鸣，随着肿瘤的增大，产生压迫症状后出现三叉神经、后组颅神经 、脑干及小脑受压的相应症状，甚至会形成梗阻性脑积水，需要和脑膜瘤、表皮样囊肿等疾病相鉴别。对于直径<3 cm肿瘤目前主张伽玛刀治疗，可达到抑制肿瘤生长及逐渐缩小肿瘤体积缓解压迫症状的目的，且无手术可能带来的并发症，保留面、听神经功能[4]。但对产生脑干压迫症状及担心放射治疗对全脑产生影响的<3 cm的肿瘤患者亦可手术切除，且全切率高，面听神经功能多不受影响。对于直径≥3 cm 的大型听神经瘤，显微手术切除是最主要的治疗手段[5-7]。枕下乙状窦后入路是所有大型听神经瘤及大部分计划保留听力、延到后颅窝的肿瘤所采用的入路[8]。随着显微技术的发展及微创理念的改进，乙状窦后入路已不需要倒钩形切口、钩形切口及乳突后直切口等创伤较大的切口，而改为乳突后长约5～7cm 弧形小切口即可达到手术的要求。要点是：骨窗3～4cm、上缘显露部分横窦、外侧缘显露部分乙状窦即可提供良好的手术显露视野；“Y”形剪开硬脑膜，硬膜悬吊向横窦和乙状窦，打开桥小脑角池或肿瘤后方的蛛网膜，必要时打开枕大池，缓慢释放脑脊液，脑室穿刺者放开外引流管降低颅压；轻牵小脑半球即可显露桥小脑角区的肿瘤；肿瘤切除过程要严格遵循切除次序， 先确认肿瘤背面，囊内分块切除肿瘤；瘤体明显缩小后先沿蛛网膜界面向后组颅神经方向及绒球小节叶方向分离神经及血管，再向上分离至三叉神经，向外分离接近内耳门；在肿瘤内腹侧分离平而薄的神经，此时注意保护面听神经，有时已无法分辨肿瘤与面听神经，不可盲目追求全切肿瘤造成面神经损伤，如已出现面听神经功能障碍，可继续切除肿瘤，否则可残留局部肿瘤以保护神经功能；如肿瘤与脑干粘连紧密，不易分离，亦不强求切除，因可能造成脑干损伤出现并发症，切除时应密切监测脑干反应[6]，如出现心率下降等生命体征改变，不应勉强牵拉切除[9]；对内耳门内的残留肿瘤用磨钻磨开内听道后壁予以清除。术中经常会碰到岩静脉粗大，附于肿瘤表面，不易分离而影响手术操作。Rhoton[10]报道部分患者岩静脉切断后出现小脑肿胀、出血，严重者危及生命。我们的经验是尽可能不损伤岩静脉 ......
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