脾破裂97例诊治体会
摘要：目的：探讨外伤性脾破裂的诊断和治疗。方法：对112例外伤性脾破裂的诊断与治疗进行分析。结果：外伤性脾破裂112例，男77例，女35例，手术治疗102例，保守治疗10例。112例患者痊愈出院，无死亡病例。结论：详细询问病史，仔细体检，多部位反复腹穿，必要的辅助检查是减少脾破裂漏诊或误诊的主要因素。在急诊处理中，立即建立有效的静脉通道，及时抗休克治疗，保持呼吸道通畅并充分给氧是降低早期死亡的重要措施。外伤性脾破裂的治疗主张“保命第一，保脾第二”的原则，不轻易切脾，特别是小儿，但也不能盲目保脾。
关键词：脾破裂；外伤性；诊治
【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0154-02
脾破裂的诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%～50%[1]。以往常因诊治的延误而导致患者死亡，病死率高达10%～25%[2]。近年来由于脾破裂诊疗技术的不断提高，其病死率已极大地下降，约为0～5%[3]。我院自2000年～2011年共收治外伤性脾破裂97例，现就其诊断与治疗方法讨论如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组外伤性脾破裂97例，男性56例，女性43例。年龄最小6岁，最大70岁，平均年龄31岁。
1.2 致伤原因：坠落伤38例，车祸33例，撞击伤21例，挤压伤4例，刀刺伤3例。其中迟发性脾破裂4例(距受伤时间3～14d)。
1.3 脾损伤部位和程度：脾上极26例，脾下极33例，脾门损伤15例，上、下极均损伤25例。破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的Ⅳ度分类法分类[4]。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度〈1.0cm，长度<5.0cm12例；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度>1.0cm，长度>5.0cm，或多处裂伤但未涉及脾门33例；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门23例。Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤30例。腹腔内积血≥1 000ml 75例，术前伴有休克症状者63例。腹穿阳性93例，假阴性4例。
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1.4 合并伤：本组除腹部软组织损伤外，有合并伤42例，共67处。其中肾挫裂伤、腹膜后血肿26例，胃肠道挫裂伤12例，肝破裂8例，胸部损伤(肋骨骨折、血气胸)7例，颅脑损伤5例，四肢长管骨骨折5例，胰腺损伤2例，耻骨骨折伴尿道裂伤1例，右侧动眼神经损伤1例。
1.5 治疗情况：本组97例，手术治疗81例，非手术治疗16例。治疗术式：单纯脾切除57例，修补8例，脾切除后脾组织自体移植16例。术中放置腹腔引流管45例，引流出淡血性液体50～300ml。
1.6 并发症：本组出现早期并发症共22例，其中发热19例，肠梗阻2例，左侧肺炎1例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、上消化道出血、血管栓塞等并发症。全组死亡1例。
2 讨论
2.1 诊断：外伤性脾破裂的诊断一般不难。大量出血的单纯脾破裂病人，根据有无出血性休克、腹痛、 左上腹压痛及腹膜刺激征便能很快诊断。但脾损伤轻微、延迟性脾破裂及合并 有严重多发伤的病例，确诊较困难。原因：(1)腹外合并多发伤情况危重，互相干扰，易 被临床 表现复杂或腹外其他症状所掩盖，而忽视了全面观察；(2)延迟性脾破裂大多数先为脾包 膜 下破裂或小的包膜撕裂，大多数伤后48小时后才出现有关症状，50%病人可在伤 后10天才出现临床症状。
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就如何提高确诊率，笔者体会：(1)详细询问左上腹或左季肋部创伤史；(2)认真细致地 体 格检查，特别注意左季肋部检查，如皮肤擦伤或皮下血肿、肋骨骨折，注意观察血性腹膜炎 体征，甚至可作肛检检查直肠前壁是否饱满；(3)动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞 压 积的变化；(4)特别强调B超检查，此方法迅速、简单、无痛，不受病情危重限制，可动态观 察，诊断率极高，可作为随访手段指导临床。脾损伤时可显示脾脏轮廓不清，实质密度 不均，脾周有边界清晰、形态不规则的液性暗区，脾影中断或双重脾轮廓影。本组发现脾实质破裂伴内积血38例，脾包膜下血肿3例，脾膈面圆形血肿5例，2例提示腹腔积液，而脾区 回声正常，超声引导抽得不凝固血液，保守治疗3天；再次B超检查，均发现脾周有边界清楚 、不规则液性暗区而确诊；(5)腹腔穿刺或腹腔灌洗检查，此法简单、易行，是最常用的 诊断方法，也是腹部闭合性损伤诊断的标准，文献报道阳性率达98%[5，6]，本组 为9 5%，若能与B超结合，确诊率更高；(6)腹部CT检查对诊断脾脏实质破裂或包膜下血肿的准确 率很高，但价格昂贵，使用受限制；(7)腹部X线检查如发现左肋骨骨折对本病诊断有很大帮助。
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2.2 治疗方法：(1)非手术治疗。脾破裂的关键是必须严格掌握适应症，目前脾破裂非手术治疗的适应症尚无统一标准，根据临床并参考有关文献[7]，非手术治疗应选择：①损伤较轻，限于脾包膜和实质的表浅伤；②经B超或CT检查血肿包在脾内；③不需输血或输血量仅限在400～800 mL以内者；④除外腹部其它脏器损伤动态观察腹部体征及血液动力学稳定，无进一步加重趋势。本组12 例均绝对卧床，密切观察腹部体征，严密动态观察同时应用抗生素及止血药，除2 例出现迟发性脾破裂出血手术治疗外均获治愈。非手术治疗期间应高度重视迟发性脾破裂的发生，一般多发生在伤后2 周内，所以非手术治疗期间应绝对卧床休息大于2 周，3 个月内避免剧烈活动，6 个月内避免重体力劳动。
(2)手术治疗。手术探明脾破裂后依据探查损伤的程度和部位，我们主要选择脾修补术、脾部分切除术、脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术。其中脾破裂缝合修补术应选择①脾被膜撕裂伤；②脾实质撕裂尚未延及脾门及大血管；③无腹内其它脏器损伤及其它严重合并伤或多发伤患者。本组18 例行脾修补术，采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血，亦可直接缝合止血，对于较深的裂伤可用带蒂大网膜或明胶海绵填于裂口内缝合。脾部分切除术可选择脾实质撕裂已伤及脾门或脾已部分离断者。本组12 例行脾部分切除术，保留脾脏大于原来的1/3，先确定切除范围，多采取不规则切除，创面可U型缝合止血或把残端修剪成鱼口形可减少张力便于缝合，断面及针眼渗血可采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血。脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术适应于：①脾破裂或严重广泛碎裂无法行修补或部分切除术；②脾门撕裂、脾蒂血管离断；③外伤性迟发性脾破裂部分脾组织尚有活力者。本组56 例行脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术，方法为常规切除脾脏后取新鲜脾组织35%～50%，不少于脾的1/3，去除被膜切成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小脾片，置于大网膜前后叶血运丰富处，并缝合固定。
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3 总结
外伤性脾破裂是腹部损伤中的常见病，处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：(1)早期及时诊断；(2)迅速纠正休克；(3)缩短术前时间；(4)术中迅速可靠止血；(5)术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。
参考文献
[1] 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1984，409-410
[2] 钱礼.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993，475-479
, 百拇医药
[3] 俞建光，王 宏，吴秀莲.外伤性脾破裂致伤因素、伤情诊断分析.中华创伤杂志，1996，12(3)：200
[4] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，1992，12：509
[5] 夏穗生.现代脾脏外科学.江苏：江苏科学技术出版社，1990.57～63
[6] 黎鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.794
[7] 杨桂银，张乾先，马敏波，等. 外伤性脾破裂非手术治疗46例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(3)：332-333, 百拇医药(罗文意)
关键词：脾破裂；外伤性；诊治
【中图分类号】R6 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0154-02
脾破裂的诊断 脾是腹部内脏中最易受损伤的器官，其发病几率占腹部损伤的40%～50%[1]。以往常因诊治的延误而导致患者死亡，病死率高达10%～25%[2]。近年来由于脾破裂诊疗技术的不断提高，其病死率已极大地下降，约为0～5%[3]。我院自2000年～2011年共收治外伤性脾破裂97例，现就其诊断与治疗方法讨论如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组外伤性脾破裂97例，男性56例，女性43例。年龄最小6岁，最大70岁，平均年龄31岁。
1.2 致伤原因：坠落伤38例，车祸33例，撞击伤21例，挤压伤4例，刀刺伤3例。其中迟发性脾破裂4例(距受伤时间3～14d)。
1.3 脾损伤部位和程度：脾上极26例，脾下极33例，脾门损伤15例，上、下极均损伤25例。破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的Ⅳ度分类法分类[4]。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度〈1.0cm，长度<5.0cm12例；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度>1.0cm，长度>5.0cm，或多处裂伤但未涉及脾门33例；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门23例。Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤30例。腹腔内积血≥1 000ml 75例，术前伴有休克症状者63例。腹穿阳性93例，假阴性4例。
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1.4 合并伤：本组除腹部软组织损伤外，有合并伤42例，共67处。其中肾挫裂伤、腹膜后血肿26例，胃肠道挫裂伤12例，肝破裂8例，胸部损伤(肋骨骨折、血气胸)7例，颅脑损伤5例，四肢长管骨骨折5例，胰腺损伤2例，耻骨骨折伴尿道裂伤1例，右侧动眼神经损伤1例。
1.5 治疗情况：本组97例，手术治疗81例，非手术治疗16例。治疗术式：单纯脾切除57例，修补8例，脾切除后脾组织自体移植16例。术中放置腹腔引流管45例，引流出淡血性液体50～300ml。
1.6 并发症：本组出现早期并发症共22例，其中发热19例，肠梗阻2例，左侧肺炎1例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、上消化道出血、血管栓塞等并发症。全组死亡1例。
2 讨论
2.1 诊断：外伤性脾破裂的诊断一般不难。大量出血的单纯脾破裂病人，根据有无出血性休克、腹痛、 左上腹压痛及腹膜刺激征便能很快诊断。但脾损伤轻微、延迟性脾破裂及合并 有严重多发伤的病例，确诊较困难。原因：(1)腹外合并多发伤情况危重，互相干扰，易 被临床 表现复杂或腹外其他症状所掩盖，而忽视了全面观察；(2)延迟性脾破裂大多数先为脾包 膜 下破裂或小的包膜撕裂，大多数伤后48小时后才出现有关症状，50%病人可在伤 后10天才出现临床症状。
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就如何提高确诊率，笔者体会：(1)详细询问左上腹或左季肋部创伤史；(2)认真细致地 体 格检查，特别注意左季肋部检查，如皮肤擦伤或皮下血肿、肋骨骨折，注意观察血性腹膜炎 体征，甚至可作肛检检查直肠前壁是否饱满；(3)动态观察血压、脉搏、血红蛋白、红细胞 压 积的变化；(4)特别强调B超检查，此方法迅速、简单、无痛，不受病情危重限制，可动态观 察，诊断率极高，可作为随访手段指导临床。脾损伤时可显示脾脏轮廓不清，实质密度 不均，脾周有边界清晰、形态不规则的液性暗区，脾影中断或双重脾轮廓影。本组发现脾实质破裂伴内积血38例，脾包膜下血肿3例，脾膈面圆形血肿5例，2例提示腹腔积液，而脾区 回声正常，超声引导抽得不凝固血液，保守治疗3天；再次B超检查，均发现脾周有边界清楚 、不规则液性暗区而确诊；(5)腹腔穿刺或腹腔灌洗检查，此法简单、易行，是最常用的 诊断方法，也是腹部闭合性损伤诊断的标准，文献报道阳性率达98%[5，6]，本组 为9 5%，若能与B超结合，确诊率更高；(6)腹部CT检查对诊断脾脏实质破裂或包膜下血肿的准确 率很高，但价格昂贵，使用受限制；(7)腹部X线检查如发现左肋骨骨折对本病诊断有很大帮助。
, 百拇医药
2.2 治疗方法：(1)非手术治疗。脾破裂的关键是必须严格掌握适应症，目前脾破裂非手术治疗的适应症尚无统一标准，根据临床并参考有关文献[7]，非手术治疗应选择：①损伤较轻，限于脾包膜和实质的表浅伤；②经B超或CT检查血肿包在脾内；③不需输血或输血量仅限在400～800 mL以内者；④除外腹部其它脏器损伤动态观察腹部体征及血液动力学稳定，无进一步加重趋势。本组12 例均绝对卧床，密切观察腹部体征，严密动态观察同时应用抗生素及止血药，除2 例出现迟发性脾破裂出血手术治疗外均获治愈。非手术治疗期间应高度重视迟发性脾破裂的发生，一般多发生在伤后2 周内，所以非手术治疗期间应绝对卧床休息大于2 周，3 个月内避免剧烈活动，6 个月内避免重体力劳动。
(2)手术治疗。手术探明脾破裂后依据探查损伤的程度和部位，我们主要选择脾修补术、脾部分切除术、脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术。其中脾破裂缝合修补术应选择①脾被膜撕裂伤；②脾实质撕裂尚未延及脾门及大血管；③无腹内其它脏器损伤及其它严重合并伤或多发伤患者。本组18 例行脾修补术，采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血，亦可直接缝合止血，对于较深的裂伤可用带蒂大网膜或明胶海绵填于裂口内缝合。脾部分切除术可选择脾实质撕裂已伤及脾门或脾已部分离断者。本组12 例行脾部分切除术，保留脾脏大于原来的1/3，先确定切除范围，多采取不规则切除，创面可U型缝合止血或把残端修剪成鱼口形可减少张力便于缝合，断面及针眼渗血可采取电凝、明胶海绵或生物胶粘和止血。脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术适应于：①脾破裂或严重广泛碎裂无法行修补或部分切除术；②脾门撕裂、脾蒂血管离断；③外伤性迟发性脾破裂部分脾组织尚有活力者。本组56 例行脾全切加自体脾组织片大网膜内移植术，方法为常规切除脾脏后取新鲜脾组织35%～50%，不少于脾的1/3，去除被膜切成2.0 cm×2.0 cm×0.5 cm大小脾片，置于大网膜前后叶血运丰富处，并缝合固定。
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3 总结
外伤性脾破裂是腹部损伤中的常见病，处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况，实事求是，灵活运用各种术式，要强调个体化治疗。尤其在休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染、多脏器严重损伤时，应果断采取脾切除术。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。为使外伤性脾破裂的救治达到最佳疗效，应把握好术前、术中和术后3个重要环节，做到下列几点：(1)早期及时诊断；(2)迅速纠正休克；(3)缩短术前时间；(4)术中迅速可靠止血；(5)术后严密监测生命体征，血流动力学及腹腔引流情况的变化。
参考文献
[1] 裘法祖.外科学.北京：人民卫生出版社，1984，409-410
[2] 钱礼.现代普通外科.杭州：浙江科学技术出版社，1993，475-479
, 百拇医药
[3] 俞建光，王 宏，吴秀莲.外伤性脾破裂致伤因素、伤情诊断分析.中华创伤杂志，1996，12(3)：200
[4] 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，1992，12：509
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[6] 黎鳌.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996.794
[7] 杨桂银，张乾先，马敏波，等. 外伤性脾破裂非手术治疗46例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(3)：332-333, 百拇医药(罗文意)