肝破裂手术治疗79例体会
摘要：目的：分析外伤性肝破裂手术治疗方法。方法：回顾性分析我院收治的79例外伤性肝破裂患者的临床资料。结果：全组急诊手术，治愈75例，死亡4例，死亡原因为失血性休克、多脏器功能衰竭、感染中毒性休克。结论：遵循损伤控制性手术原则，对外伤性肝破裂选择简易有效手术方式，可明显提高治愈率和减少并发症。
关键词：外伤性肝破裂；手术；治疗
Surgery treatment in 79 cases of liver rupture
Zhou Bing
Abstract：Objective：To analyze the traumatic rupture of liver surgery treatment. Methods： A retrospective analysis of our hospital 79 cases of traumatic rupture of liver in patients with clinical data. Results： There was emergency surgery， 75 cases were cured， 4 patients died， the cause of death was hemorrhagic shock， multiple organ failure and septic shock. Conclusion： choose the manner in line with the principles of damage control surgery， can significantly improve the cure rate and reduce complications of traumatic liver rupture.
, 百拇医药
Key words：traumatic rupture of liver surgery treatment
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0031-01
简捷有效的外科手术是挽救外伤性肝破裂患者生命的关键。回顾性分析我院2009年1月到2012年3月79例外伤性肝破裂手术治疗的临床资料，对外伤性肝破裂的手术治疗方法予以分析如下：
1 临床资料
全组79例中，男62例，女17例。年龄21-76岁，平均年龄43.6岁。受伤来院时间10分钟～26小时。闭合性损伤64例，致伤原因是撞击伤、高坠伤和交通事故；开放性损伤15例，其中刀刺伤13例，枪弹伤2例。按美国外科创伤学会的肝脏外伤分级标准[1]，本组Ⅰ级6例，Ⅱ级27例，Ⅲ级30例，Ⅳ级11例，Ⅴ级5例。合并脾破裂12例、肠挫裂30例、胰腺挫伤5例。合并腹腔外脏器损伤17例。腹腔内积血400-2200ml。
, 百拇医药
2 治疗方法
本组病人全部急诊手术治疗，单纯引流术11例；单纯缝合修补术27例；大网膜填塞、缝合修补术19例；规则或不规则肝部分切除术22例，其中行肝动脉结扎术6例；肝后腔静脉修补术6例。同时行脾切除11例，肠切除吻合术20例，胰腺修补2例，安置胸腔闭式引流管7例。
3 结果
治愈75例，治愈率95%。死亡4例，病死率5%；死亡原因：失血性休克2例，多器官功能衰竭1例，感染中毒性休克1例。并发症：肝创面感染9例，胆漏3例，胰漏1例，肠漏1例，麻痹性肠梗阻5例，切口感染6例。术后再出血二次手术5例。平均住院时间13天。
4 讨论
对外伤性肝破裂病人最大的威胁是大出血。急诊术前准备时间短，病人承受手术能力低，需要根据手术探查情况决定具体的手术方式。在选择术式时， 要求达到的不是“手术成功”，而是“治疗成功”[2]。遵循损伤控制性手术原则，先行控制性手术，待病情稳定后再次行确定性手术。
, 百拇医药
肝创面缝合术：包括单纯缝合修补术、清创性切除后肝创面缝合术、肝切开止血后肝创面缝合术等。单纯缝合修补术多采用褥式缝合，使创口两侧肝实质对拢压迫损伤的血管， 这种术式仅适用于创口浅表的Ⅱ级、部分Ⅲ级肝损伤患者；对肝脏裂伤深度>3cm肝脏裂伤，创面对拢困难，常残留死腔，易致术后出血、感染、胆瘘等，可采用带蒂大网膜填塞后再行缝合修补。若缝合时张力较大，可采用大网膜块、镰状韧带浆膜片衬垫于裂伤肝脏两侧的缝合线间，再结扎，可缓解缝线对肝脏的切割力，使修补术易于成功。本组采用此法46例，术后再出血行二次手术修补2例，胆瘘1例，创面感染3例，死亡1例。
选择性肝动脉结扎术：用于肝裂伤创面出血汹涌而不易找到出血点，但肝动脉阻断后出血迅速被控制时。应尽量选择性结扎肝左或肝右动脉。本方法多合并用于其他术式止血困难时。结扎肝动脉前应先试验性阻断，证明止血效果确切后方可结扎肝动脉；严重肝硬化为相对禁忌症。本组行该术式6例，术中止血效果良好，术后肝功能无明显异常。
肝部分切除术：适用于肝脏的星状不规则裂伤或局限的肝脏损毁性裂伤，这种损伤处理困难，出血难以控制，行肝部分切除术可迅速控制出血，缩短手术时间，还可减少术后再出血、胆瘘等并发症发生。秦锡虎等[3]认为肝切除既可有效控制出血，又切除可能会引起并发症的失活肝组织，对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者有不可替代的作用。本组行肝部分切除术22例，治愈21例，死亡1例；再出血二次手术3例，胆瘘2例，创面感染6例。
, 百拇医药
肝后下腔静脉裂伤修补术：肝后下腔静脉位置深、管壁薄， 暴露困难，其前侧壁被肝组织包绕，可导致致死性出血，并有发生气栓的危险，盲目控制出血又可加重损伤。死亡率极高。我们采用快速建立上腔静脉系(颈内静脉或锁骨下静脉)输液通道，在抗休克治疗的同时，取右侧垫高40°体位做右肋缘下斜切口入腹探查，证实确有肝破裂伴肝后下腔静脉裂伤即用纱垫局部压迫止血， 常温下指控法阻断下腔静脉，阻止下腔静脉裂口远端血管腔倒流出血；同时阻断第一肝门血流，将腔静脉裂口两侧管壁及附着其上的肝脏组织间断褥式外翻缝合修补，恢复下腔静脉血流， 查无明显出血后清创后恢复第一肝门血流， 于膈下、肝下各置引流1根。6例患者中治愈4例， 死亡2 例； 术中阻断下腔静脉血流时间平均15min，阻断第一肝门血流时间平均20min，术后2-3周肝功能恢复正常。
纱条填塞止血法：对于止血效果不满意且病情危重者，可采用纱条填塞止血术，以暂时控制出血。余海亮等认为[4]：填塞纱条对腔静脉损伤有压迫止血作用，损伤血管可自行愈合，部分患者可获得永久止血的功效。填塞的纱条于术后3-5天取出。取出时用大量生理盐水侵泡后轻柔取出，一般无大出血，如有较多渗血，用大方纱直接压迫渗血处10-20min即可止血。
参考文献
[1] 吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海：上海科学技术文献出版社， 2002
[2] 黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：561-562
[3] 秦锡虎，黄伯华，唐剑星，等.肝切除术处理严重肝损伤[J].肝胆胰外科杂志， 2004， 16 (1)： 58-59
[4] 余海亮，蒲克.外伤性肝破裂的外科治疗体会[J].创伤外科杂志，2011，13(4)：354-355, 百拇医药(周兵)
关键词：外伤性肝破裂；手术；治疗
Surgery treatment in 79 cases of liver rupture
Zhou Bing
Abstract：Objective：To analyze the traumatic rupture of liver surgery treatment. Methods： A retrospective analysis of our hospital 79 cases of traumatic rupture of liver in patients with clinical data. Results： There was emergency surgery， 75 cases were cured， 4 patients died， the cause of death was hemorrhagic shock， multiple organ failure and septic shock. Conclusion： choose the manner in line with the principles of damage control surgery， can significantly improve the cure rate and reduce complications of traumatic liver rupture.
, 百拇医药
Key words：traumatic rupture of liver surgery treatment
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)12-0031-01
简捷有效的外科手术是挽救外伤性肝破裂患者生命的关键。回顾性分析我院2009年1月到2012年3月79例外伤性肝破裂手术治疗的临床资料，对外伤性肝破裂的手术治疗方法予以分析如下：
1 临床资料
全组79例中，男62例，女17例。年龄21-76岁，平均年龄43.6岁。受伤来院时间10分钟～26小时。闭合性损伤64例，致伤原因是撞击伤、高坠伤和交通事故；开放性损伤15例，其中刀刺伤13例，枪弹伤2例。按美国外科创伤学会的肝脏外伤分级标准[1]，本组Ⅰ级6例，Ⅱ级27例，Ⅲ级30例，Ⅳ级11例，Ⅴ级5例。合并脾破裂12例、肠挫裂30例、胰腺挫伤5例。合并腹腔外脏器损伤17例。腹腔内积血400-2200ml。
, 百拇医药
2 治疗方法
本组病人全部急诊手术治疗，单纯引流术11例；单纯缝合修补术27例；大网膜填塞、缝合修补术19例；规则或不规则肝部分切除术22例，其中行肝动脉结扎术6例；肝后腔静脉修补术6例。同时行脾切除11例，肠切除吻合术20例，胰腺修补2例，安置胸腔闭式引流管7例。
3 结果
治愈75例，治愈率95%。死亡4例，病死率5%；死亡原因：失血性休克2例，多器官功能衰竭1例，感染中毒性休克1例。并发症：肝创面感染9例，胆漏3例，胰漏1例，肠漏1例，麻痹性肠梗阻5例，切口感染6例。术后再出血二次手术5例。平均住院时间13天。
4 讨论
对外伤性肝破裂病人最大的威胁是大出血。急诊术前准备时间短，病人承受手术能力低，需要根据手术探查情况决定具体的手术方式。在选择术式时， 要求达到的不是“手术成功”，而是“治疗成功”[2]。遵循损伤控制性手术原则，先行控制性手术，待病情稳定后再次行确定性手术。
, 百拇医药
肝创面缝合术：包括单纯缝合修补术、清创性切除后肝创面缝合术、肝切开止血后肝创面缝合术等。单纯缝合修补术多采用褥式缝合，使创口两侧肝实质对拢压迫损伤的血管， 这种术式仅适用于创口浅表的Ⅱ级、部分Ⅲ级肝损伤患者；对肝脏裂伤深度>3cm肝脏裂伤，创面对拢困难，常残留死腔，易致术后出血、感染、胆瘘等，可采用带蒂大网膜填塞后再行缝合修补。若缝合时张力较大，可采用大网膜块、镰状韧带浆膜片衬垫于裂伤肝脏两侧的缝合线间，再结扎，可缓解缝线对肝脏的切割力，使修补术易于成功。本组采用此法46例，术后再出血行二次手术修补2例，胆瘘1例，创面感染3例，死亡1例。
选择性肝动脉结扎术：用于肝裂伤创面出血汹涌而不易找到出血点，但肝动脉阻断后出血迅速被控制时。应尽量选择性结扎肝左或肝右动脉。本方法多合并用于其他术式止血困难时。结扎肝动脉前应先试验性阻断，证明止血效果确切后方可结扎肝动脉；严重肝硬化为相对禁忌症。本组行该术式6例，术中止血效果良好，术后肝功能无明显异常。
肝部分切除术：适用于肝脏的星状不规则裂伤或局限的肝脏损毁性裂伤，这种损伤处理困难，出血难以控制，行肝部分切除术可迅速控制出血，缩短手术时间，还可减少术后再出血、胆瘘等并发症发生。秦锡虎等[3]认为肝切除既可有效控制出血，又切除可能会引起并发症的失活肝组织，对肝大血管损伤无法修补者及肝粉碎性损伤者有不可替代的作用。本组行肝部分切除术22例，治愈21例，死亡1例；再出血二次手术3例，胆瘘2例，创面感染6例。
, 百拇医药
肝后下腔静脉裂伤修补术：肝后下腔静脉位置深、管壁薄， 暴露困难，其前侧壁被肝组织包绕，可导致致死性出血，并有发生气栓的危险，盲目控制出血又可加重损伤。死亡率极高。我们采用快速建立上腔静脉系(颈内静脉或锁骨下静脉)输液通道，在抗休克治疗的同时，取右侧垫高40°体位做右肋缘下斜切口入腹探查，证实确有肝破裂伴肝后下腔静脉裂伤即用纱垫局部压迫止血， 常温下指控法阻断下腔静脉，阻止下腔静脉裂口远端血管腔倒流出血；同时阻断第一肝门血流，将腔静脉裂口两侧管壁及附着其上的肝脏组织间断褥式外翻缝合修补，恢复下腔静脉血流， 查无明显出血后清创后恢复第一肝门血流， 于膈下、肝下各置引流1根。6例患者中治愈4例， 死亡2 例； 术中阻断下腔静脉血流时间平均15min，阻断第一肝门血流时间平均20min，术后2-3周肝功能恢复正常。
纱条填塞止血法：对于止血效果不满意且病情危重者，可采用纱条填塞止血术，以暂时控制出血。余海亮等认为[4]：填塞纱条对腔静脉损伤有压迫止血作用，损伤血管可自行愈合，部分患者可获得永久止血的功效。填塞的纱条于术后3-5天取出。取出时用大量生理盐水侵泡后轻柔取出，一般无大出血，如有较多渗血，用大方纱直接压迫渗血处10-20min即可止血。
参考文献
[1] 吴孟超.肝脏外科学[M].第2版.上海：上海科学技术文献出版社， 2002
[2] 黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(8)：561-562
[3] 秦锡虎，黄伯华，唐剑星，等.肝切除术处理严重肝损伤[J].肝胆胰外科杂志， 2004， 16 (1)： 58-59
[4] 余海亮，蒲克.外伤性肝破裂的外科治疗体会[J].创伤外科杂志，2011，13(4)：354-355, 百拇医药(周兵)