腰椎间盘突出症的药物治疗进展(1)
【摘 要】腰椎间盘突出症是一种临床常见病。近年来其发病率呈逐年上升的趋势，对人们的工作和生活造成了严重影响。由于其具体发病机制尚不完全清楚，手术疗法又存在很多弊端，所以应用药物治疗本病必将成为今后的发展方向。本文就近年来应用药物治疗腰椎间盘突出症的情况作简要综述。
【关键词】腰椎间盘突出症；药物疗法
腰椎间盘突出症是一种临床常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。有关它的发病率目前尚没有精确的统计，但从临床上看，其发病率呈逐年上升的趋势。虽然其基本的发病因素多数学者认为主要是椎间盘损伤和退变，但其诱因却复杂多变，尚无定论。腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的主要症状为沿坐骨神经通路的压痛和反跳痛。针对其治疗主要有两种方法，即手术与非手术疗法。对于本病治疗方法的选择取决于不同的病理阶段和临床表现，但绝大多数患者都可经非手术疗法得到治愈或缓解[1]，有学者研究发现两种疗法的远期疗效相似[2]。而且由于手术疗法本身存在很多弊端，如容易出现术中感染、术后并发症、术后易复发等情况，所以药物疗法作为一种重要的非手术治疗手段，体现了其独特的优势。下面就近年来药物治疗腰椎间盘突出症的机制和研究进展情况作简要综述。
随着研究的进展，腰椎间盘突出症药物治疗的机制也渐趋明朗。归纳起来有以下几个方面：(1)抗疼痛发生机制；(2)解除神经机械压迫机制；(3)免疫学治疗机制；(4)抗炎性反应机制；(5)抗神经根粘连机制；(6)改善微循环机制；(7)抗退行性变机制。对这些机制的深入研究为药物治疗腰椎间盘突出症提供了有力的理论依据。
1内服药疗法
近年来影像学发现腰椎间盘突出的程度及其对神经根的压迫程度与患者的临床症状并不完全一致。手术中也常常发现神经根表现出充血、水肿等类似炎症样变化。大量研究结果表明[3]，腰椎间盘突出可导致机体免疫学异常和局部慢性炎症发生，椎管内慢性炎症才是致痛的主要原因。
1·1非甾体类抗炎药
通过抑制前列腺素的生物合成和环氧化酶(cyclo0xygenase，COX)的两种异构体COX–1、COX–2而具有抗炎镇痛作用，临床用于治疗腰椎间盘突出症已有近百年的历史。目前全世界有100余种非甾体类抗炎药用于临床，具有较确切的疗效。阿司匹林是最常用的镇痛抗炎药，作用和缓，用于各种神经痛及关节痛，但禁止长期大量服用，特别是有胃溃疡的患者应慎用。其他常用的非甾体类抗炎药有芬必得、瑞力芬和扶他林等。由于非甾体类抗炎药有胃肠道症状及可影响凝血机制，因而临床多应用选择性抑制COX–2的药物，如西乐葆、万络等，从而减少药物不良反应。
1·2中枢性肌肉松弛剂：氯唑沙宗对缓解肌肉疼痛有一定作用。
1·3神经营养药
维生素B1和B12能营养神经，促使神经组织修复，增强神经对疼痛的耐受性，恢复神经正常的功能。随着促进神经鞘中脂蛋白的合成，以保持神经纤维功能的完整性，从而达到治愈腰椎间盘突出症的目的。
1·4利尿药或脱水药
对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿药或脱水药，以消除神经根水肿，减轻疼痛。
2骶管硬膜外阻滞疗法
腰腿痛等疾病的疼痛刺激经感觉神经进入脊髓后，一部分到达大脑中央后回产生疼痛；一部分经脊髓反射刺激交感神经和运动神经，分别引起血管收缩和肌肉挛缩，导致局部缺血、缺氧，代谢产物蓄积，由此产生致痛物质。致痛物质又刺激感觉神经出现新的疼痛。如此反复产生疼痛反应的恶性循环。对此恶性循环采用神经阻滞可起到异想不到的效果。骶管硬膜外神经阻滞可阻断刺激的传导，解除局部肌肉挛缩和血管收缩，使局部血液循环及代谢得到改善，内环境趋向稳定，从而使疼痛消失。骶管硬膜外复合药液可以减轻神经根无菌性炎症水肿，改善局部血液循环，改善神经根的淤血、缺血、缺氧状态，阻断炎性介质对软组织的进一步损伤，促使炎性介质吸收，并且降低神经根的敏感性[4]。采用骶管硬膜外注药治疗，药液中的激素具有抗炎作用，在短时间内将大量的混合药液注入硬膜外腔，可形成一定的压力，向四周冲击扩散，使受压的神经根被液体钝性分离，从而达到无创伤分离神经粘连、扩大突出物和神经根间隙，治愈腰椎间盘突出症的目的。
2.1糖皮质激素疗法
根据炎症机制导致神经根损伤这一理论，通过应用糖皮质激素减轻神经根炎症来治疗腰椎间盘突出症取得了良好的临床疗效。1953年，Lievre将氢化考的松注入硬膜外腔治疗腰痛，开创了硬膜外腔注射糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症的先河。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎特性和膜稳定作用，并具有抑制神经肽的合成和阻滞磷脂酶A2活性的作用。在硬膜外腔灌注药物中加入激素治疗腰椎间盘突出症目前已经在国内外得到了肯定。胡旭东等[5]亦证实得宝松(复方倍他米松)与强的松龙两种糖皮质激素经硬膜外腔注入后治疗腰椎间盘突出症有很好的临床疗效。
2.2联合用药疗法
在硬膜外腔注入少量激素和局麻药，可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部血运，减轻局部酸中毒，从而起到抗炎镇痛的作用。因此，临床上常用利多卡因、得宝松、曲安奈德(长效糖皮质激素)和B族维生素等的混合药液来治疗腰椎间盘突出症。已有医家证实，在硬膜外腔注入局麻药、激素及B维生素等的混合药液治疗腰椎间盘突出症，既可起到消炎、止痛、脱水、改善微循环、松解粘连、解除肌肉痉挛的作用，又可起到消除神经根水肿粘连及修复神经损伤，改善患者临床症状的作用[5-9]。
3椎旁靶注射疗法
椎旁靶注射是将病变的椎间盘椎旁间隙作为靶点，经棘突旁将穿刺针刺到靶位，使药物准确的注射到病变的椎旁间隙内，以保证较高浓度的药液作用于椎间关节、神经根，并经椎间孔进入侧隐窝、硬膜外腔，直接到达膨出的椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症。王达建等[10]对520例膨出型腰椎间盘突出症患者行椎旁靶注射，将康宁克通A、利多卡因、维生素B12、维生素B6和胞二磷胆碱等的混合药液注入椎旁间隙，每周1次，治疗1～2次后按照改良Macnad分级疗效评定标准进行临床评价，优良率达89.3%。吴川[11]从健侧旁正中入路硬膜外穿刺置管侧隐窝注药治疗腰椎间盘突出症50例，注入混合药液(0.75布比卡因2 ml、利美达松1 ml、维生素B12ml)5 ml，每周1次，4次为一疗程，疗效亦颇佳。, http://www.100md.com(刘阳)
【关键词】腰椎间盘突出症；药物疗法
腰椎间盘突出症是一种临床常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。有关它的发病率目前尚没有精确的统计，但从临床上看，其发病率呈逐年上升的趋势。虽然其基本的发病因素多数学者认为主要是椎间盘损伤和退变，但其诱因却复杂多变，尚无定论。腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的主要症状为沿坐骨神经通路的压痛和反跳痛。针对其治疗主要有两种方法，即手术与非手术疗法。对于本病治疗方法的选择取决于不同的病理阶段和临床表现，但绝大多数患者都可经非手术疗法得到治愈或缓解[1]，有学者研究发现两种疗法的远期疗效相似[2]。而且由于手术疗法本身存在很多弊端，如容易出现术中感染、术后并发症、术后易复发等情况，所以药物疗法作为一种重要的非手术治疗手段，体现了其独特的优势。下面就近年来药物治疗腰椎间盘突出症的机制和研究进展情况作简要综述。
随着研究的进展，腰椎间盘突出症药物治疗的机制也渐趋明朗。归纳起来有以下几个方面：(1)抗疼痛发生机制；(2)解除神经机械压迫机制；(3)免疫学治疗机制；(4)抗炎性反应机制；(5)抗神经根粘连机制；(6)改善微循环机制；(7)抗退行性变机制。对这些机制的深入研究为药物治疗腰椎间盘突出症提供了有力的理论依据。
1内服药疗法
近年来影像学发现腰椎间盘突出的程度及其对神经根的压迫程度与患者的临床症状并不完全一致。手术中也常常发现神经根表现出充血、水肿等类似炎症样变化。大量研究结果表明[3]，腰椎间盘突出可导致机体免疫学异常和局部慢性炎症发生，椎管内慢性炎症才是致痛的主要原因。
1·1非甾体类抗炎药
通过抑制前列腺素的生物合成和环氧化酶(cyclo0xygenase，COX)的两种异构体COX–1、COX–2而具有抗炎镇痛作用，临床用于治疗腰椎间盘突出症已有近百年的历史。目前全世界有100余种非甾体类抗炎药用于临床，具有较确切的疗效。阿司匹林是最常用的镇痛抗炎药，作用和缓，用于各种神经痛及关节痛，但禁止长期大量服用，特别是有胃溃疡的患者应慎用。其他常用的非甾体类抗炎药有芬必得、瑞力芬和扶他林等。由于非甾体类抗炎药有胃肠道症状及可影响凝血机制，因而临床多应用选择性抑制COX–2的药物，如西乐葆、万络等，从而减少药物不良反应。
1·2中枢性肌肉松弛剂：氯唑沙宗对缓解肌肉疼痛有一定作用。
1·3神经营养药
维生素B1和B12能营养神经，促使神经组织修复，增强神经对疼痛的耐受性，恢复神经正常的功能。随着促进神经鞘中脂蛋白的合成，以保持神经纤维功能的完整性，从而达到治愈腰椎间盘突出症的目的。
1·4利尿药或脱水药
对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿药或脱水药，以消除神经根水肿，减轻疼痛。
2骶管硬膜外阻滞疗法
腰腿痛等疾病的疼痛刺激经感觉神经进入脊髓后，一部分到达大脑中央后回产生疼痛；一部分经脊髓反射刺激交感神经和运动神经，分别引起血管收缩和肌肉挛缩，导致局部缺血、缺氧，代谢产物蓄积，由此产生致痛物质。致痛物质又刺激感觉神经出现新的疼痛。如此反复产生疼痛反应的恶性循环。对此恶性循环采用神经阻滞可起到异想不到的效果。骶管硬膜外神经阻滞可阻断刺激的传导，解除局部肌肉挛缩和血管收缩，使局部血液循环及代谢得到改善，内环境趋向稳定，从而使疼痛消失。骶管硬膜外复合药液可以减轻神经根无菌性炎症水肿，改善局部血液循环，改善神经根的淤血、缺血、缺氧状态，阻断炎性介质对软组织的进一步损伤，促使炎性介质吸收，并且降低神经根的敏感性[4]。采用骶管硬膜外注药治疗，药液中的激素具有抗炎作用，在短时间内将大量的混合药液注入硬膜外腔，可形成一定的压力，向四周冲击扩散，使受压的神经根被液体钝性分离，从而达到无创伤分离神经粘连、扩大突出物和神经根间隙，治愈腰椎间盘突出症的目的。
2.1糖皮质激素疗法
根据炎症机制导致神经根损伤这一理论，通过应用糖皮质激素减轻神经根炎症来治疗腰椎间盘突出症取得了良好的临床疗效。1953年，Lievre将氢化考的松注入硬膜外腔治疗腰痛，开创了硬膜外腔注射糖皮质激素治疗腰椎间盘突出症的先河。糖皮质激素通过抑制前列腺素合成而具有抗炎特性和膜稳定作用，并具有抑制神经肽的合成和阻滞磷脂酶A2活性的作用。在硬膜外腔灌注药物中加入激素治疗腰椎间盘突出症目前已经在国内外得到了肯定。胡旭东等[5]亦证实得宝松(复方倍他米松)与强的松龙两种糖皮质激素经硬膜外腔注入后治疗腰椎间盘突出症有很好的临床疗效。
2.2联合用药疗法
在硬膜外腔注入少量激素和局麻药，可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部血运，减轻局部酸中毒，从而起到抗炎镇痛的作用。因此，临床上常用利多卡因、得宝松、曲安奈德(长效糖皮质激素)和B族维生素等的混合药液来治疗腰椎间盘突出症。已有医家证实，在硬膜外腔注入局麻药、激素及B维生素等的混合药液治疗腰椎间盘突出症，既可起到消炎、止痛、脱水、改善微循环、松解粘连、解除肌肉痉挛的作用，又可起到消除神经根水肿粘连及修复神经损伤，改善患者临床症状的作用[5-9]。
3椎旁靶注射疗法
椎旁靶注射是将病变的椎间盘椎旁间隙作为靶点，经棘突旁将穿刺针刺到靶位，使药物准确的注射到病变的椎旁间隙内，以保证较高浓度的药液作用于椎间关节、神经根，并经椎间孔进入侧隐窝、硬膜外腔，直接到达膨出的椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症。王达建等[10]对520例膨出型腰椎间盘突出症患者行椎旁靶注射，将康宁克通A、利多卡因、维生素B12、维生素B6和胞二磷胆碱等的混合药液注入椎旁间隙，每周1次，治疗1～2次后按照改良Macnad分级疗效评定标准进行临床评价，优良率达89.3%。吴川[11]从健侧旁正中入路硬膜外穿刺置管侧隐窝注药治疗腰椎间盘突出症50例，注入混合药液(0.75布比卡因2 ml、利美达松1 ml、维生素B12ml)5 ml，每周1次，4次为一疗程，疗效亦颇佳。, http://www.100md.com(刘阳)
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