当前位置: 首页 > 医疗版 > 医学评论 > 人与医学 > 正文
编号:12851850
值得商榷的现代医学教育
http://www.100md.com 2016年6月1日 《健康管理》2016年第6期
     本刊“医学人文”栏目刊登了中华医学会伦理学分会主任委员马强先生的文章——《坚持往前走,而不是困于当下》。针对日益剧烈的医患矛盾及频繁发生的伤医事件,文章客观、准确地剖析了当下我国临床医学的困境,激励医学人继续发扬高风亮节,坚定地担当起维护国人健康的责任。文章里没有牢骚和抱怨,有的是信心和解决症结的方法,我们为他点赞。顺其思路,我们提议,还需认真反省与之相关的医学教育问题。医学教育应当与不同发展阶段的医学模式相适应。当医学从古老的经验医学阶段经历实验医学阶段到现代医学阶段,医学模式也从生物医学模式沿着“生物-心理-社会医学”模式发展,当精准医疗更加重视人的个体性和医学的社会化功能时,医学教育在学院教学和临床培训中却还基本停留在生物医学阶段。这就是世界性医患矛盾逐年加深的根源。

    在经验医学时期,面对疾病,医生和患者几乎站在同一起跑线上,正如爱德华·特鲁多纳所代表的医生群体的感叹:“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。在医学艰难摸索的很长一段时间里,疾病的缓解和康复基本依靠病人和医生的相互理解、信任和支持。二十世纪以来,医学取得了多项突破性的进展,成为人类社会发展最迅猛的学科:细菌、病毒等致病因素被确认;疫苗、抗生素等各类药品不断进入临床;外科突破了疼痛、感染、失血三大难关,能做颅脑、胸腔和腹腔的手术和心、肝、肾等器官移植;人体的生化和组织形态能准确检验和扫描,人类基因检索变得越来越简便。学院的医学教育也随之变成最繁重冗长的学科,几乎涵盖了还原医学到现代高科技医疗的全部内容。在社会经济高度发展的同时,人们更加关注疾病的治疗和生命的延续,大型医疗机构、各类不断更新换代的检查治疗设备大量涌现,医学界得到了前所未有的自信,雄心勃勃地要征服一切疾病。医患关系中医生获得了至高无上的权威,生命的每个进程,从出生到死亡,甚至外貌、精神全部托管给了医生;医院分科越来越细,从专科到专病,医生的大量精力集中于掌握最新医疗技术的竞争中。技术至上几乎是医学界的绝对共识,在这种思维的影响下,医生采纳的疾病信息是各项生理指标和影像数据,病人的话语已不是关注的焦点,他们按照医疗规范,按照循证医学得出大概率疗效指导,只针对被片段化了的“病”进行“有效治疗”。对这种只见病不见人的状态,有社会学者认为: 在现代科学发展过程中,病人“消失了”。

    其实,现代医学能做到的主要是治疗急症和缓解部分症状,大部分疾病是无法治愈的,特别是如癌症、高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病。更何况每种病、每个个体在治疗中的变异都相差甚远。现代医学存在着巨大的复杂性、局限性和不确定性,无论药物、治疗过程或医疗环境造成的医源性疾病数和死亡率依然居高不下。

    临床医学确实处于上述的矛盾中,加上马强先生分析的种种因素,医患关系已走在危机的边缘。要从根本上解决问题,首先医学界需认真反思医疗的目的和本质,重新认识医学对社会的承诺。在1996年,国际医学界就有了医学目的的新共识,它包含了:预防疾病和损伤,促进和维护健康;解除疾病引起的疼痛和疾苦;治疗和照料疾病,照料那些无法治愈者;避免早死和追求安详死亡。近代更加强调医学的目的是谋求对疾病的预防,是使病患的机体和心理得以康复,减轻痛苦,提高生命质量,提高对社会、环境的适应力。我国古代先哲也早已说明,“医乃仁术”,其核心是“仁”,其本质是“仁者爱人”,是对人的服务,是保护人的生命权。但现代生物医学的教育,却几乎将医生封闭在一个“科学世界”里,他们基本不去了解世俗生话中的“人”,只看病不见人,病和人的分离使科学性和人性间形成了鸿沟,患者心态、患者的知情权、决定权,患者在延长生命和保护生活质量间的慎重选择,以及慢病关照、临终关怀等常常得不到足够的重视。大力促进科学性和人性的融合已是现代临床医学的紧迫课题。

    而改进医学教育,相应调整教学和科研的具体目标无疑是扭转弊端最重要的措施。在学院教学和临床培训中,我们从不否定要认识解剖学的“人”和生物学的“人”,也崇尚现代医疗技术的应用和研究,但还要使医者了解社会学的“人”,了解整体而有个性的人。要真正理解和实施“生物-心理-社会医学”模式,重视生命伦理观和医师职业精神的培养,要倡导医师拓宽只关注生物性疾病的视野,引导他们理解患者的情感、心理、社会和家庭需求。要在医学教育中着力构建时代呼唤的医学人文精神,推动临床医学发展的人文方向。当下,切实地将医学人文精神作为医学教育的精髓是必要的。

    在对国民的科普医学教育中也需强调,包治百病的“神医”只是传说,今天的医学对于近90%的疾病是无法治愈的,每个人对疾病和治疗的反应往往千差万别,这些医学的“黑洞”不只是医生的无奈,更是人类的无奈!沟通和理解在医患关系中才是最重要的。惟有不断提升健康素养,远离不良生活方式和健康危险因素,才是维护健康的正道。

    ----------

    当下很多社会关注的热点问题都与医疗卫生界息息相关。放眼当今我国的医疗卫生事业,我们正在经历怎样的变革,医改究竟遇到了哪些困难,为什么有些"扣"一直解不开?

    在今年4月23日举办的"省际医学伦理学交流研讨会"上,中华医学会医学伦理学分会主任委员马强从医改的宏观层面,分享了他对上述问题的思考,并阐述了"医者"在当前医疗大背景下应有的伦理视角。

    少数人员、个别单位和地区发生的有损医德的事件,不能代表医疗卫生系统的主流和方向

    在当今中国,随着人类基因的破译,医学对生命体本身已经有了十分深刻的认知。如果说,我们社会有巨大进步的话,那就是对人的生命的尊重和对维护健康权利的尊重。

    近来,"非法疫苗案"引起了社会前所未有的关注。还有,刚刚发生的"常州外国语学校周边土地污染以及部分学生出现环境异常反应"事件等,都需要医疗卫生部门和有关专家出来回应社会关切,解疑释惑。我们还看到,城市公立医院改革遇上了复杂的情况。譬如,大家非常关注医生的编制、医药分开、儿科医生荒等问题,这些问题往往错综复杂、互相交织。

    与此同时,社会上对医疗卫生系统运行过程仍存在一些"非论",对我们的医务人员仍有很多"非议"。

    "看病难"问题 医院专家号"一号难求",有人说这是因为公立医院垄断市场、医疗市场竞争不充分造成的,也有人归咎于医生没有成为"社会人"、公立医院医生不能多点执业等。殊不知,大医院的高级专家永远是宝塔顶部的那部分人,他们已是在超负荷工作。如果让大医院的专家们无序地多点执业,在软硬件条件都跟不上的基层医院行医,这不仅是对专家们时间的浪费,也难以保证医疗的质量和患者的安全,也并不能缓解看病难的问题。

    "医患纠纷"问题 很久以来,一直有一种说法,认为造成今天医患关系紧张局面的原因,医院、医生是矛盾的主要方面。到底是不是因为医护人员技术水平低、责任心不强、医疗差错多、沟通不充分而导致了医患纠纷的频发呢?我认为,有这方面的原因,但如果没有其他宏观因素、环境因素干扰的话,医患矛盾不会形成今天的气候。

    "医德"问题 多年来,常有部分媒体在报道医疗卫生界发生的不良个案的时候,给社会公众造成一种误导,似乎医生收受红包、回扣、过度治疗已成为当下医疗界的一种常态。诚然,医疗界是有许多需要改革、需要提升和改善的工作要做,个别医护人员也的确做了一些有悖医德的行为,但是,医疗卫生系统的绝大多数医护人员都是按照医德规范行医的,是具有治病救人的良好素质的。少数医务人员、个别单位发生的有损医德的事件,不能代表医疗卫生系统的主流和方向。

    医疗行为的主体常常被社会的"有形"、"无形"之手左右

    对医务人员的这些"非议",往往主导了一些思想认识,进而影响了一些制度、规范、"改革"方略的制定,形成一些强加在医疗卫生系统和医护人员身上的绳索和负担。医疗行为的主体,常常被"有形"和"无形"之手左右,医疗行为因此受到干扰和异化。美国前总统克林顿曾说过:我希望把治疗权利还给医生。因为他看到在美国,有越来越多的因素使得医生的行为出现异化。同样,在我国也存在一些影响公立医院、医生行为的因素,归纳起来,主要有以下几种:

    --长期形成的公立医院自我"发展"、自我"养活"政策。这是一种外在的压力和机制,其本质是政府的管理和财政投入不到位,造成政府举办的公立医院公益性下降和异化,医护人员的医德受到干扰,医疗行为被异化。而高风险、高投入的儿科、传染科等被弱化,高附加值的科室却"高速"发展,个别学科甚至"畸形"发展。

    --削弱区县、乡镇(街道)等基层公立医疗机构能力的"市场竞争"。对政府举办的公立医疗机构失去宏观领导和有力管理的"市场竞争",客观上造成公立医院资源无序流动和无序争抢病人。不少公立医院出现了热衷于收治"含金量"高的患者,而推诿、应付"含金量"不高的患者。这就导致公立医院提供均衡医疗资源和质量的公平正义受到质疑和挑战。

    --对医疗行为实行的"举证倒置"。每个患者的病情都有"个体差异",且病情都会发生变化,同样的疾病发生在不同的患者身上,治疗的方案也不一样。但严重不符合医疗卫生特点的"举证倒置"、某种非医学专业的"鉴定",带来了"防卫医疗"、信任危机和资源浪费的严重后果。传统医学道德受到了严重的挑战,医疗单位和医护人员陷入道德两难。

    --公立医院的评等达标、医护人员的片面考核评价标准。对于公立医院、医护人员,核心的评价指标应是诊断的及时性和准确性,治疗的有效性和经济成本的可承受性,绝对不能以"科研成果"、SCI论文、经济收入等作为评价的核心指标。医院以医为主,科研、教学必须服从于、服务于临床第一线的需要。

    --医药器械公司异化的销售行为和"自我保障"为基本的医院财务需要。基本药品(含疫苗)、器材、设备、试剂、材料等与我国13亿人的健康密切相关,而它们的生产、供应方式,它们的销售行为与企业人员的职业道德,它们的价格和利润的"合法性"等,均严重影响和干扰着公立医疗卫生单位、医护人员的医疗行为和医疗秩序。

    此外,对医疗卫生单位和医疗行为实行简单化的"满意度"评价等,降低了医护人员的社会地位,弱化了医疗行为者应有的尊严。类似的因素还有财政、医保费用的支付方式等,无不影响着医疗的行为。不符合医学规律和医学道德要求的制度、规范等,均会导致公立医疗单位和医护人员的行为异化。

    我们不能等待外界环境的改善,而是要从医疗卫生系统内部的改善做起,尽我们自己的责任

    对于这些影响"诊疗"和"就医"行为的因素,我们必须充分思考和研究,从中找到一条正确道路。我们要从宏观与微观、正面和反面进行多维视角的观察,要从横向和纵向进行立体的思考,才能找到问题症结及解决之道。

    那么,在当前医疗卫生改革与发展的社会大背景下,作为公立医院的医生及医疗卫生的管理者,我们应该持有什么样的立场和观点,我们的伦理视角是什么?

    坚持清者自清、大医精诚的境界 我认为,医生、医院管理者的道德要求应该比其他行业的知识分子要更高,因为他面对的是生命。历史上,有很多医德高尚的医生:有的出自中医世家的老中医,追求的是悬壶济世、普救苍生;有的是留洋归来,追求的是报效国家和民族。在抗日战争时期,有37位外国医生志愿到我国来支援抗战,包括大家所熟知的白求恩、柯棣华等。他们告别亲人,砸钱买了药品、医疗用品,来华救护抗日军民。虽然,我们现在的社会环境不尽如人意,但既然我们选择了医生、医学这份职业,就要为了我们心中的理想、信念和追求,坚持往前走,而不是困于当下。我们不能局限于洁身自好,还要有这样一种冲动和能力,敢于融入社会,去抵制外部的干扰,按医疗卫生规律去完善医改政策,并坚定不移地朝着正确的方向前行。

    研究、重视医学伦理学,主动参与与医疗卫生相关的规则、制度、程序的制定 医务人员中常常有这样一种心态:只要把我的专业搞好了,把自己的科室搞好了,就很满足了。这可能和医师的职业带有相对的独立性有一定关系。但是,我们还应该看到,医学涉及伦理、涉及管理、涉及整个卫生政策和规则的制定。我们绝对不能把这些东西拱手相让,以至于最后让这些东西制约了自己的行为。我们要走出本部门、本行业,积极参与法律法规的制定,发出我们的声音。否则,我们有可能遇到某些政策、规则让我们陷入左右为难的情况,并引起医院领导行为的异化、科室主任责任和方向的偏离,以及医务人员的行为异化,最后社会舆论的板子还是要打在医疗卫生行业和医务人员身上。

    营造员工自豪、自信、自尊、自律的内部氛围 近些年来,有调查显示,护理人员希望转行的比例较高,儿科医生的流失较高,医生子女学医的比例较低,不少年轻医生动力较低。医生职业的社会吸引力下降。要改变这样一种现状,作为医院管理者,要努力营造一种良好的内部文化氛围,让医护人员体会到,成功不仅仅体现在物质、金钱上,更在于对医疗卫生事业的追求和治病救人上。

    努力培育一支崇尚医学、具有博爱之心的队伍 我们不可能希望全部的医务工作者都达到这样一个高度,毕竟,医务工作者也是普通人群的一部分,但我们要培养一批崇尚医学之高尚与圣洁的学科带头人。如果一个科室有1~2个带头人崇尚医学,就会带领整个科室往正确的方向发展。

    合力联纵,改善社会环境,重振医学界尊严 要想真正把医疗卫生的环境搞好,为整个医疗卫生系统争取更好的政策,我们就不能只关注本专业的发展,而是要从宏观的角度去看待问题。为此,我们要形成一种合力,要争取所有的"医者"与患者、社会公众,并利用自身的通道和话语权,影响相关部门和决策层,共同创造一个从医、就医的良好社会环境,以及规则明确、风清气正的医疗内部环境。我们不能总是等待外界环境的改善,而是要从我们医疗卫生系统内部的改善做起,使之和社会的改善同步进行,甚至要超前进行。如此,我们的医者才有美好的明天,我们才能为我们的职业感到无上的荣光和自豪,我们的子女才能为我们而感到骄傲,而不是拒绝从医。

    来源:健康报

    


    参见:首页 > 医疗版 > 医学评论 > 人与医学