2017：医药的7个关键词(4)
有专家提出，2018年，政府为了公卫及家庭签约服务的保质保量，定要会给村医施压，比如来年基层首诊率达到90%，比如增加家庭签约覆盖面，比如开展具体细化的家庭签约有偿服务，比如贫困人口签约全覆盖，比如有可能继续增加公卫项目，有多位院士建议将血脂管理纳入基本公共卫生服务项目中。比如细化公卫项目及其考核等。也就是说，2018年基层公卫、签约及医保医疗项目有可能都会增加，而且公卫考核也会提高标准。
因此，如果没有一定数量及水平能力的村医或基层医疗机构来应对的话，但就目前村医数量及整体专业水平能力，要彻底保障基层公卫、家庭签约及基本医疗保质保量开展完成，困难很大，无法保质保量。怎么办？笔者认为，政府在2018年定会出台竞争方案与措施，增加基层公卫及家庭签约服务提供主体量，通过竞争，力保基层首诊、公卫、家庭签约保质保量完成。
比如，让其他有资质的基层医疗机构如个体诊所等分割完成公卫、家庭签约、基本医疗服务等。其实个别省市已开始这样做了。今年6月上海卫计委发文鼓励社会力量开办非营利性门诊部、诊所、医务室、护理站等基层医疗卫生机构，对根据居民健康需求提供基本医疗卫生和公共卫生服务的，纳入政府购买服务范围。如日前山西发文提到基本公共卫生服务项目也可由县级妇幼医疗机构、疾病预防控制机构等非基层卫生机构承担。
而且，国家卫计委基层卫生司副司长高光明在今年卫计委例行发布会中也已经表示，为了增加服务提供主体数量，有合格医生的基层医疗卫生机构都可以在获得经费的前提下提供基本公共卫生服务。并且有部分地区已明确多点执业的家庭签约可及性。这都给个体诊所、社办医疗、多点执业等与村医竞争参与完成基层公卫、签约、医保医疗等有偿服务的机遇。无疑给村医增加压力。
因此，可以说，村医在2018年虽然待遇有望改善提高，但不能不考虑自身的压力与政府用意和希望。
这就需要村医必须争取以下几点，一要积极提高农民家庭签约能力水平及信誉度，吸引有偿家庭签约；二要重视全科医疗专业学习，最好是参加“四大执业资格”其中一项考试并取得执业资格，有实力与个体、社会办医、多点执业竞争公卫、签约和基本医疗三大有偿服务，三是一定熟悉掌握并认真落实2018新的绩效考核方案，特别是对分值较高、占比较大的一些公卫、签约、医疗项目，要力争保质保量完成，保证有关劳务报酬没有大的丢失。
4·胡大一：“精准医学”研究不可一哄而起
自从奥巴马提出“精准医学”，国内反应之快、之热烈，可称空前。相关的学术机构、冠名的研究单位，不是十几家，而是数十上百家。
奥巴马提“精准医学”，当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用，消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家，也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。
据我所了解，美国的精准医疗推进远没有中国这么热。而同样是奥巴马所提出的“价值导向医疗”(value-based medicine)，在我国的反应却十分冷落。
精准医疗主要引发的是生物医学技术的研究热情，这非常契合单纯生物医学技术的口味与兴趣。而价值导向的医疗，旨在改变医保付费机制，遏制趋利性的医疗增长，要比“单病种付费机制”又高了一个层面。
一、医学能精准么？
宏观上，不能!
微观上，或许可以!
人体与疾病都是经典的系统复杂性研究(system complicity)。绝大多数疾病的病因不明，疾病的发生发展不仅限于生物医学因素，而有复杂的社会和心理因素参与。很像地震、泥石流等自然灾害，虽自然科学发达到今天的程度，仍难以预测!
二、精准医学的热潮主要甚至完全聚焦在生物医学领域的研发。投资很大，收获并不理想。
例如最热的心血管领域，这些年钱没少投，精力没少花，成果不能说“一无所有”，但基本上毫无斩获。例如，过度筛查氯吡格雷抵抗，过度筛查同型半胱氨酸血压的基因多态性，实在是劳民伤财。一些药企与学术商人获利颇丰。国家医保被消耗，诱导患者自费买不必要的高价药。
三、要让医学尽可能精准，就要坚持预防治疗的个体化，建立患者互动的随访制度。
祖国医学的优良传统倒很重视“精准”和个体化与全程关爱服务。例如，同一针灸穴位，根据病情的虚或实，针法不同，有补有泻；而病情虚实程度不同，补泻程度也相应不同。病情变化了，补泻程度也随之而变。中医很讲究“同病异治”，同一种病，同一汤头，不同病人，病情不同，药味有加减，组方成分剂量有区别，并随病情变化，不断及时调整。
西醫何尝不应如此？最常见的高血压，不同患者用什么药物？或什么不同药物组合？用多大剂量？服药的时间？用药后有无副作用？冬夏血压不同，如何因季节变换调整药物？患者的血压与焦虑紧张强烈情感刺激和睡眠情况的关系？患者改变了生活方式，管住嘴，迈开腿，吃动两平衡，酒不喝了，体重减了20公斤后，血压不高了，能不能应不应停药？
医生给病人处方了包括噻嗪类利尿剂三种或更多种药物，血压仍降不下来。医生据此判断病人为难治性高血压，前一阶段会轻易被诱导接受肾动脉交感神经消融术。但医生是否了解，患者回家比医生更认真仔细读了药品说明书，从3-4种药中仅选了1-2种。
或一些老年患者过度关注血压，听医生讲要24小时平稳降压，老俩口互相测血压，每小时测一回，越测血压波动越大。
我想近期很少有可能找到一种精准医学手段，一查就为病人预测了降压药物种类和剂量，“一查就准”，“一用就灵”。还是要个体化，系统随访，医患互动，动态调整，才可能力争“精准”。
四、医学不是单纯的自然科学、不是单纯的生物医学技术，要有厚重的人文内涵，人文关怀和哲学思考。
从单纯生物医学模式深挖洞，广积粮，不可能精准。你把患者焦虑抑郁导致的躯体疾病——胸闷胸疼，气短心悸，几分种就判了“冠心病，不稳定性心绞痛”；把CT和造影发现的临界病变放上了支架，还谈得上精准么？
因此，如果没有一定数量及水平能力的村医或基层医疗机构来应对的话，但就目前村医数量及整体专业水平能力，要彻底保障基层公卫、家庭签约及基本医疗保质保量开展完成，困难很大，无法保质保量。怎么办？笔者认为，政府在2018年定会出台竞争方案与措施，增加基层公卫及家庭签约服务提供主体量，通过竞争，力保基层首诊、公卫、家庭签约保质保量完成。
比如，让其他有资质的基层医疗机构如个体诊所等分割完成公卫、家庭签约、基本医疗服务等。其实个别省市已开始这样做了。今年6月上海卫计委发文鼓励社会力量开办非营利性门诊部、诊所、医务室、护理站等基层医疗卫生机构，对根据居民健康需求提供基本医疗卫生和公共卫生服务的，纳入政府购买服务范围。如日前山西发文提到基本公共卫生服务项目也可由县级妇幼医疗机构、疾病预防控制机构等非基层卫生机构承担。
而且，国家卫计委基层卫生司副司长高光明在今年卫计委例行发布会中也已经表示，为了增加服务提供主体数量，有合格医生的基层医疗卫生机构都可以在获得经费的前提下提供基本公共卫生服务。并且有部分地区已明确多点执业的家庭签约可及性。这都给个体诊所、社办医疗、多点执业等与村医竞争参与完成基层公卫、签约、医保医疗等有偿服务的机遇。无疑给村医增加压力。
因此，可以说，村医在2018年虽然待遇有望改善提高，但不能不考虑自身的压力与政府用意和希望。
这就需要村医必须争取以下几点，一要积极提高农民家庭签约能力水平及信誉度，吸引有偿家庭签约；二要重视全科医疗专业学习，最好是参加“四大执业资格”其中一项考试并取得执业资格，有实力与个体、社会办医、多点执业竞争公卫、签约和基本医疗三大有偿服务，三是一定熟悉掌握并认真落实2018新的绩效考核方案，特别是对分值较高、占比较大的一些公卫、签约、医疗项目，要力争保质保量完成，保证有关劳务报酬没有大的丢失。
4·胡大一：“精准医学”研究不可一哄而起
自从奥巴马提出“精准医学”，国内反应之快、之热烈，可称空前。相关的学术机构、冠名的研究单位，不是十几家，而是数十上百家。
奥巴马提“精准医学”，当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用，消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家，也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。
据我所了解，美国的精准医疗推进远没有中国这么热。而同样是奥巴马所提出的“价值导向医疗”(value-based medicine)，在我国的反应却十分冷落。
精准医疗主要引发的是生物医学技术的研究热情，这非常契合单纯生物医学技术的口味与兴趣。而价值导向的医疗，旨在改变医保付费机制，遏制趋利性的医疗增长，要比“单病种付费机制”又高了一个层面。
一、医学能精准么？
宏观上，不能!
微观上，或许可以!
人体与疾病都是经典的系统复杂性研究(system complicity)。绝大多数疾病的病因不明，疾病的发生发展不仅限于生物医学因素，而有复杂的社会和心理因素参与。很像地震、泥石流等自然灾害，虽自然科学发达到今天的程度，仍难以预测!
二、精准医学的热潮主要甚至完全聚焦在生物医学领域的研发。投资很大，收获并不理想。
例如最热的心血管领域，这些年钱没少投，精力没少花，成果不能说“一无所有”，但基本上毫无斩获。例如，过度筛查氯吡格雷抵抗，过度筛查同型半胱氨酸血压的基因多态性，实在是劳民伤财。一些药企与学术商人获利颇丰。国家医保被消耗，诱导患者自费买不必要的高价药。
三、要让医学尽可能精准，就要坚持预防治疗的个体化，建立患者互动的随访制度。
祖国医学的优良传统倒很重视“精准”和个体化与全程关爱服务。例如，同一针灸穴位，根据病情的虚或实，针法不同，有补有泻；而病情虚实程度不同，补泻程度也相应不同。病情变化了，补泻程度也随之而变。中医很讲究“同病异治”，同一种病，同一汤头，不同病人，病情不同，药味有加减，组方成分剂量有区别，并随病情变化，不断及时调整。
西醫何尝不应如此？最常见的高血压，不同患者用什么药物？或什么不同药物组合？用多大剂量？服药的时间？用药后有无副作用？冬夏血压不同，如何因季节变换调整药物？患者的血压与焦虑紧张强烈情感刺激和睡眠情况的关系？患者改变了生活方式，管住嘴，迈开腿，吃动两平衡，酒不喝了，体重减了20公斤后，血压不高了，能不能应不应停药？
医生给病人处方了包括噻嗪类利尿剂三种或更多种药物，血压仍降不下来。医生据此判断病人为难治性高血压，前一阶段会轻易被诱导接受肾动脉交感神经消融术。但医生是否了解，患者回家比医生更认真仔细读了药品说明书，从3-4种药中仅选了1-2种。
或一些老年患者过度关注血压，听医生讲要24小时平稳降压，老俩口互相测血压，每小时测一回，越测血压波动越大。
我想近期很少有可能找到一种精准医学手段，一查就为病人预测了降压药物种类和剂量，“一查就准”，“一用就灵”。还是要个体化，系统随访，医患互动，动态调整，才可能力争“精准”。
四、医学不是单纯的自然科学、不是单纯的生物医学技术，要有厚重的人文内涵，人文关怀和哲学思考。
从单纯生物医学模式深挖洞，广积粮，不可能精准。你把患者焦虑抑郁导致的躯体疾病——胸闷胸疼，气短心悸，几分种就判了“冠心病，不稳定性心绞痛”；把CT和造影发现的临界病变放上了支架，还谈得上精准么？