医学教育之辩：精英化，还是去精英化？(4)
神经科主任崔丽英：态度和作风与知识经验同样重要。一名合格的临床带教老师应当成为“严谨、求精、勤奋、奉献”的“协和精神”的表率，从医、教、研三个方面以身作则，影响一代代学生。协和鼓励年轻住院医师学习临床病例，通过查阅文献，总结回顾相似病例，建立对疾病的全面系统认识，从而提高住院医师临床思维能力。
麻醉科主任黄宇光：“导师制”临床带教，让导师责任心更强，学员归属感更浓。麻醉科住院医师规培以学系和临床亚专业组为基础，做好临床带教；以研究生导师和科研课题组为基础，做好科研培训。鼓励住院医多创新、多交流，充分展示个人风采。重视人文关怀，培养德智体全面人才。
法眼看医
误诊后发生的治疗费用谁来承担？
案例：
赵女士以停经约6个月、入院前10天阴道出血较前增多、4个半月前以葡萄胎清宫2次的症状，到某市医院接受治疗，门诊以葡萄胎收住院。赵女士治疗一段时间病情平稳后出院。出院后，赵女士间断出现原有症状，觉得病情并未根本好转，入住省城某医院接受治疗，病理诊断为绒毛膜癌。赵女士两次住院治疗，共花费医疗费等合计6.73万余元。
事后，赵女士找到某市医院，要求承担误诊误治的医疗损害赔偿责任。双方协商未果。赵女士以某市医院为被告诉至法院，请求判令其赔偿医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等共计20万余元。
分析：
因为误诊而产生的治疗费用，即便不考虑法律因素，仅按照常理也论断，也不应该由患者自行全部承担。那么应该由谁承担？医院在这里又应该承担多少呢？
法院受案后，经赵女士申请，法院委托某司法鉴定中心予以鉴定。鉴定意见认为：医院在对赵女士所患疾病的治疗过程中存在误诊误治的医疗过错；其过错与赵女士所患疾病绒毛膜癌不存在因果关系，但与其病情加重存在因果关系，病情加重的参与度为主要责任；具体增加的治疗费用，因个体差异化疗疗程不尽相同，无法具体量化。
据此，法院认为，依据侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，依据鉴定意见，医院应对赵女士病情加重的经济损失承担主要责任。而赵女士向人民法院起诉请求保护的医疗费用中既有治疗原发病的损失，也有因病情加重而增加的经济损失。对于该部分增加的经济损失，某司法鉴定中心的鉴定意见书认为：“具体增加的治疗费用，因个体差异化疗疗程不尽相同，无法具体量化”，故被告在治疗过错中的误诊误治行为对原告所患绒毛膜癌所造成的经济损失应以实际发生费用为准。最终，法院依据被告医院应承担主要责任的鉴定意见，判决医院承担原告治疗费用35%的赔偿责任。赵女士不服上诉后，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
患者被误诊误治的，日后的治疗难度难免加大，其治疗费用亦难免增加，严重的甚至还会损害其健康和生命，但患者的疾病毕竟不是误诊误治所致。因此，患者固有的“只要医院存在误诊误治，就应承担全部过错责任”的观念，当然不会得到法律支持。对于误诊误治，治疗难度增加多大，治疗费用增加多少，难以具体量化，法院只能尽可能地依据公平原则予以酌定。办案法官根据本案实际，按医院“病情加重的参与度为主要责任”之鉴定意见，确定医院承担患者治疗费用35%的赔偿责任，符合鉴定意见中确定的赔偿原则，体现了公平原则。
如何避免
判断误诊是否构成医疗事故，也就是法律上的误诊，主要有以下几个关键要素：一、医生诊疗过程中是否有违反法律、法规及诊疗常规的行为；二、是否对患者的人身造成相应的损害后果；三、过失医疗行为与损害后果有无因果关系。误诊是客观存在的，但对于误诊是否要承担法律责任应具体情况具体分析。
并不是所有的误诊都是医疗事故。对于疾病的诊断治疗，是一个动态过程，要求医生认真询问病史、体格检查、辅助检查、制定治疗方案。即使不能及时诊断，也应作好必要的拟诊和护理工作。如诊疗过程中违反卫生行政法规、护理常规等过失造成患者人身损害的事故，则构成医疗事故，若只是误诊，但并没有给患者身体造成更进一步的损伤，则不构成医疗事故。
医院胜诉的“误诊”
一位年近40岁的女士突然发现脖子上出现一肿块。遂到某市医院就診并对肿大的淋巴结进行活检，病理报告为“非典型增生”，因炎症引起。医生便据此给她抗炎治疗，肿块很快就消失了。两年后该女士旧病复发了，到省级医院检查最后被确诊为“淋巴瘤”。听到这个消息，这位女士震惊了，她认为是第一家市级医院误诊了，才导致病情恶变，愤怒之下将医院告上法庭。后经两级鉴定，均不属于医疗事故，是疾病本身发展的结果，不属于医疗事故，医院没有败诉。误诊原因是疾病自身发展的原因，完全属于客观方面的原因，医生并不存在主观过错，严格说医生不存在过失。
对于因医院的误诊给患者造成的损失以及精神损害赔偿，要结合该医院的医疗条件、医疗水平以及医院在治疗过程中是否存在过错来看，如果医院完全具备诊断胃癌的水平和技术，并且在诊疗过程中存在过错，则应承担赔偿责任。而如果医院并无过错，该疾病又已超出了医院现有的诊疗水平和条件，则医院不承担赔偿责任，根据民法的公平原则只承担部分责任。
误诊的法律责任(本案符合第二种)临床误诊的性质不同，涉及到法律责任也不同，有过错的误诊有以下几种法律责任。
一、医疗事故责任，按照《医疗事故处理条例》规定，医疗活动中存在过失，即违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的不良后果，损害程度必须达到《医疗事故处理条件》规定的医疗事故等级，以及卫生部《医疗事故分级标准(试行)》的规定要求，且过失行为不良后果之间存在因果关系时，即构成医疗事故，应当承担医疗事故责任。
二、民事法律责任，人民法院在审理医疗纠纷案件时，对不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构存在过错的误诊行为，符合民事侵权构成要件的，应当依照《中华人民共和国民法通则》确定医疗机构承担责任。
对技术性误诊，无论给患者造成何种程序的损害，都要由医疗机构承担民事责任。根据误诊给病人带来的损害，医院应赔偿患者因误诊误治增加的不必要医疗费、交通费，根据不同情况赔偿病人因营养支持从而支出的营养费，因误诊误治产生的误工费，如侵权后果严重，还要承担适当的精神抚慰金等。
三、刑事责任，我国刑法规定，“医务人员由于严重不负责任，造成人员死亡或严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或拘役”。
麻醉科主任黄宇光：“导师制”临床带教，让导师责任心更强，学员归属感更浓。麻醉科住院医师规培以学系和临床亚专业组为基础，做好临床带教；以研究生导师和科研课题组为基础，做好科研培训。鼓励住院医多创新、多交流，充分展示个人风采。重视人文关怀，培养德智体全面人才。
法眼看医
误诊后发生的治疗费用谁来承担？
案例：
赵女士以停经约6个月、入院前10天阴道出血较前增多、4个半月前以葡萄胎清宫2次的症状，到某市医院接受治疗，门诊以葡萄胎收住院。赵女士治疗一段时间病情平稳后出院。出院后，赵女士间断出现原有症状，觉得病情并未根本好转，入住省城某医院接受治疗，病理诊断为绒毛膜癌。赵女士两次住院治疗，共花费医疗费等合计6.73万余元。
事后，赵女士找到某市医院，要求承担误诊误治的医疗损害赔偿责任。双方协商未果。赵女士以某市医院为被告诉至法院，请求判令其赔偿医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等共计20万余元。
分析：
因为误诊而产生的治疗费用，即便不考虑法律因素，仅按照常理也论断，也不应该由患者自行全部承担。那么应该由谁承担？医院在这里又应该承担多少呢？
法院受案后，经赵女士申请，法院委托某司法鉴定中心予以鉴定。鉴定意见认为：医院在对赵女士所患疾病的治疗过程中存在误诊误治的医疗过错；其过错与赵女士所患疾病绒毛膜癌不存在因果关系，但与其病情加重存在因果关系，病情加重的参与度为主要责任；具体增加的治疗费用，因个体差异化疗疗程不尽相同，无法具体量化。
据此，法院认为，依据侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，依据鉴定意见，医院应对赵女士病情加重的经济损失承担主要责任。而赵女士向人民法院起诉请求保护的医疗费用中既有治疗原发病的损失，也有因病情加重而增加的经济损失。对于该部分增加的经济损失，某司法鉴定中心的鉴定意见书认为：“具体增加的治疗费用，因个体差异化疗疗程不尽相同，无法具体量化”，故被告在治疗过错中的误诊误治行为对原告所患绒毛膜癌所造成的经济损失应以实际发生费用为准。最终，法院依据被告医院应承担主要责任的鉴定意见，判决医院承担原告治疗费用35%的赔偿责任。赵女士不服上诉后，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
患者被误诊误治的，日后的治疗难度难免加大，其治疗费用亦难免增加，严重的甚至还会损害其健康和生命，但患者的疾病毕竟不是误诊误治所致。因此，患者固有的“只要医院存在误诊误治，就应承担全部过错责任”的观念，当然不会得到法律支持。对于误诊误治，治疗难度增加多大，治疗费用增加多少，难以具体量化，法院只能尽可能地依据公平原则予以酌定。办案法官根据本案实际，按医院“病情加重的参与度为主要责任”之鉴定意见，确定医院承担患者治疗费用35%的赔偿责任，符合鉴定意见中确定的赔偿原则，体现了公平原则。
如何避免
判断误诊是否构成医疗事故，也就是法律上的误诊，主要有以下几个关键要素：一、医生诊疗过程中是否有违反法律、法规及诊疗常规的行为；二、是否对患者的人身造成相应的损害后果；三、过失医疗行为与损害后果有无因果关系。误诊是客观存在的，但对于误诊是否要承担法律责任应具体情况具体分析。
并不是所有的误诊都是医疗事故。对于疾病的诊断治疗，是一个动态过程，要求医生认真询问病史、体格检查、辅助检查、制定治疗方案。即使不能及时诊断，也应作好必要的拟诊和护理工作。如诊疗过程中违反卫生行政法规、护理常规等过失造成患者人身损害的事故，则构成医疗事故，若只是误诊，但并没有给患者身体造成更进一步的损伤，则不构成医疗事故。
医院胜诉的“误诊”
一位年近40岁的女士突然发现脖子上出现一肿块。遂到某市医院就診并对肿大的淋巴结进行活检，病理报告为“非典型增生”，因炎症引起。医生便据此给她抗炎治疗，肿块很快就消失了。两年后该女士旧病复发了，到省级医院检查最后被确诊为“淋巴瘤”。听到这个消息，这位女士震惊了，她认为是第一家市级医院误诊了，才导致病情恶变，愤怒之下将医院告上法庭。后经两级鉴定，均不属于医疗事故，是疾病本身发展的结果，不属于医疗事故，医院没有败诉。误诊原因是疾病自身发展的原因，完全属于客观方面的原因，医生并不存在主观过错，严格说医生不存在过失。
对于因医院的误诊给患者造成的损失以及精神损害赔偿，要结合该医院的医疗条件、医疗水平以及医院在治疗过程中是否存在过错来看，如果医院完全具备诊断胃癌的水平和技术，并且在诊疗过程中存在过错，则应承担赔偿责任。而如果医院并无过错，该疾病又已超出了医院现有的诊疗水平和条件，则医院不承担赔偿责任，根据民法的公平原则只承担部分责任。
误诊的法律责任(本案符合第二种)临床误诊的性质不同，涉及到法律责任也不同，有过错的误诊有以下几种法律责任。
一、医疗事故责任，按照《医疗事故处理条例》规定，医疗活动中存在过失，即违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害的不良后果，损害程度必须达到《医疗事故处理条件》规定的医疗事故等级，以及卫生部《医疗事故分级标准(试行)》的规定要求，且过失行为不良后果之间存在因果关系时，即构成医疗事故，应当承担医疗事故责任。
二、民事法律责任，人民法院在审理医疗纠纷案件时，对不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构存在过错的误诊行为，符合民事侵权构成要件的，应当依照《中华人民共和国民法通则》确定医疗机构承担责任。
对技术性误诊，无论给患者造成何种程序的损害，都要由医疗机构承担民事责任。根据误诊给病人带来的损害，医院应赔偿患者因误诊误治增加的不必要医疗费、交通费，根据不同情况赔偿病人因营养支持从而支出的营养费，因误诊误治产生的误工费，如侵权后果严重，还要承担适当的精神抚慰金等。
三、刑事责任，我国刑法规定，“医务人员由于严重不负责任，造成人员死亡或严重损害就诊人身健康的，处三年以下有期徒刑或拘役”。