赵冀校，李鹏英

    北京中医药大学，北京 100029

    失眠[1]是指患者睡眠时间和(或)质量不足并影响日间社会功能的一种主观体验，临床表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(小于6 h)，同时伴有日间功能障碍等。流行病学调查显示[2]，失眠是亚健康最突出的表现之一，且发生率高，长时间失眠会使人的注意力不集中、记忆出现障碍及工作、学习力不从心等，严重影响人们正常的生活、工作、学习与社会交往等。

    中医对失眠的认识源远流长，有着数千年的治疗经验。据文献记载，失眠有“不寐”“不得眠”“不得卧”等病名。“不寐”见于《难经》，《外台秘要》中首次出现“失眠”这一称谓。历代医家对失眠均有深入的研究。《黄帝内经》中十三首方剂之一的半夏秫米汤就是为治疗失眠而立论设方的，医圣张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》的条文中亦多次论述“不得卧”的理法方药，开创了六经辨治失眠的先河。唐代医家孙思邈论治失眠多从虚烦、实热、虚冷三个方面进行遣方组药，创制温胆汤、人参丸等众多沿用至今的方剂。宋代许叔微认为：“今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”其认为情志因素是失眠主因，临床多从疏肝论治。清代林佩琴《类证治裁·不寐》言：“阳气自静而之动，则寤；阴气自静而之动，则寐；不寐者，病在阳不交阴也”，其强调阳盛阴衰、阴阳失调是失眠的基本原理。周仲瑛[3]认为，失眠多归因于饮食不节，情志失常，劳逸失调及病后体虚，终致心肝脾肾的阴阳失调、气血失和。汇总近年来有关中医药治疗失眠的文献，各医家普遍认同[4]失眠的病机为阴阳失交、心神失养；病位主要责之于心，累及肝胆脾胃肾；病性分虚实，实者因肝火痰瘀食积，虚者因心肝脾肾不足。综上所述，失眠的病因病机涉及到五脏六腑，气血津液等众多方面。医者面对失眠的病因病机，临证之时不免有错综复杂之感。本文试梳理黄元御“土枢四象，一气周流”的理论，并基于此理论阐述失眠辨治方法，冀求拓展临床论治思路。

    1 “土枢四象，一气周流”的内涵

    1.1 土枢四象黄元御在《四圣心源·天人解》[5]阴阳变化篇中论述：“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而名之，即曰四象，合而言之，不过阴阳；分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳。”诸多经典著作如《黄帝内经》《伤寒论》《脾胃论》《四圣心源》中均提到“中气”一词。查阅文献可知，“中气”始见于《素问·脉要精微论》：“五脏者，中之守也，中盛脏满，气盛伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也 ......