侯承志，许韵，胡木，程晓振，吴怡茹，冯玲

    1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053； 2.北京中医药大学，北京 100029

    角药始见于《伤寒杂病论》，是在中医药理论指导下，将具有相互协同或制约作用的三味药物相互组合的配伍形式，其可独立成方，抑或作为主药、次药融入全方，具有“三足鼎立，互为犄角”的特点[1-2]。

    慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要死因，主要表现为不同程度的呼吸困难、体力活动受限和体液潴留[3]。本病属于中医学“水肿”“喘证”等范畴[4]。笔者认为三焦不畅，水饮内停是本病的关键病机。所谓“三焦”，包括“三焦腑”和“部位三焦”，其为气血津液运行的要道，具有主气化的重要作用[5]。同时，三焦以气化将五脏六腑联系在一起，代心主统领脏腑功能活动[6]。《外经微言》亦言[7]：“三焦借心主之气相通于上、中、下之间，故离心主无以见三焦之用”。仲景在水饮病的辨治中提出了从上、中、下三焦因势利导和调畅三焦腑气以利水消肿的治则思想，形成了众多“角药”配伍。本文基于《伤寒杂病论》水饮病相关证治，结合文献报道和临床实践，以临床症状为切入点，从三焦探讨仲景角药配伍在缓解CHF患者相关临床症状中的运用。

    1 饮留上焦

    上焦者，心、肺之所居也。饮留上焦则可凌心射肺，故CHF患者常可出现咳嗽、气喘、胸闷、心悸等表现。

    1.1 水饮射肺水饮射肺主要表现为咳嗽、气喘。现代医学认为，此与CHF引起的肺水肿密切相关[3]。仲景在辨治时多以寒热为纲，宣散水饮以止咳平喘。

    1.1.1 宣肺散饮，清热止咳——麻黄、石膏、甘草风热夹里饮郁肺者，治当宣肺散饮，清热止咳，可以“麻黄、石膏、甘草”为角药配伍治之。麻黄性味辛温，可宣散肺气，引水饮由汗而发，伍以甘草培土制水，祛痰止咳，亦可防过汗伤正。麻黄与石膏相配，清宣并用，可引郁热从上泄之。三药相合，宣清并用，散饮止咳。临床上该角药可用治CHF患者感受外邪后因饮热郁肺而见咳嗽气急，咳痰色黄等。代表方剂如越婢加术汤、越婢加半夏汤等。

    1.1.2 宣肺化饮，降逆止咳——麻黄、生姜、半夏风寒夹里饮郁肺者，治当宣肺化饮，降逆止咳，可以“麻黄、生姜、半夏”为角药配伍治之。生姜其性辛温，走而不守，入上焦合麻黄可宣肺散寒，入中焦合半夏以温中降逆化饮，亦可减半夏之毒。三药相伍，辛以宣肺，温以化饮。临床上该角药可用于CHF因风寒表证而症见咳嗽气逆，咳痰质稀色白者。若咽喉不利，甚则“喉间水鸡声” ......