皮肤科中糖皮质激素类药物的系统性使用
【摘要】 Sulzberger等在1952年第一次在治疗湿疹样皮炎中使用了氢化可的松，自此皮肤科临床治疗进入了一个新的阶段，肾上腺糖皮质激素与与广大的皮肤病患者也结下了不解之缘，在大量的临床使用中疗效显著但同时也存在不同程度的副作用。经过60多年的临床运用，医学界积累大量的规律性经验，使我们学会了如何合理、适时的使用该类药物以解除患者病痛。
【关键词】 糖皮质激素；皮肤科；合理应用
1 糖皮质激素的药理作用
1.1 抗炎作用 糖皮质激素主要适用于物理性炎症、免疫损伤和过敏性炎症等。首要作用是减少炎症部位血细胞的趋化积聚。抑制炎症部位毛细血管扩张，减少渗出和水肿，稳定溶酶体膜，抑制溶酶体内的组织蛋白酶和酸性水解酶的释放。减少组织损伤。抑制炎症介质，如5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。抑制纤维母细胞生长，破坏纤维组织，防止粘连和瘢痕形成。
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1.2 免疫抑制作用 可减少淋巴细胞，阻止B和T淋巴细胞参与免疫反应。保护靶细胞免受T淋巴细胞杀伤，减少抗原抗体结合。大量应用糖皮质类固醇激素时可减少体内抗体，减轻免疫复合物和免疫性溶血的损伤。
1.3 抗毒素作用 可保护机体细胞和亚细胞结构。减轻细胞损伤、缓解内毒素反应，缓解毒血症症状，对过敏性休克、中毒性休克可以达到应急治疗的效果。
2 糖皮质激素在皮肤科临床的系统应用
2.1 适应证 ①严重的或泛发性自身免疫性疾病或血管性疾病：如活动性皮肌炎、血小板减少性紫癜、累及某些器官的变应性血管炎、结节性动脉炎、坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮、Behcet病等。②急性严重的变态反应或变态反应性皮肤病：如伴喉头水肿的急性荨麻疹或血管性水肿、重症药疹、重症多形性红斑、过敏性休克、中毒坏死性、急性表皮松解症、接触性皮炎等。③短期用药反应良好的皮肤病：如剥脱性皮炎、结节性红斑、特应性皮炎、皮肤瘙痒症、扁平苔藓等。④需要长期用药控制的皮肤病：如胶原血管性皮肤病(嗜酸性筋膜炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、炎性脉管炎等)、、大疱性皮肤病(妊娠疱疹、类天疱疮、天疱疮等)、坏疽性脓疱病、硬皮病、毛细血管瘤累及重要器官者等。⑤其他相对适应证：泛发型白癜风、严重痤疮(尤其囊肿性及聚合性)、女性多毛症、盘状红斑狼疮、全秃及普秃以及皮肤T细胞淋巴瘤等。
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2.2 临床禁忌证 ①绝对禁忌证：严重高血压、糖尿病、精神病、肾上腺皮质功能亢进、对糖皮质激素药物过敏，不能控制的各种细菌感染、活动性消化溃疡与胃肠道出血、单纯疱疹性角膜炎、早期妊娠及产褥期。②相对禁忌证：高血压、高血糖、早期精神病、眼压升高、骨质疏松、白内障、消化道溃疡、伤口愈合不良、病理性骨折、妊娠等。
2.3 常用糖皮质激素类药物 短效：氢化可的松等。中效：曲安西龙、泼尼松龙、甲泼尼龙、泼尼松等。长效：得宝松、倍他米松、地塞米松等。
2.4 合理用药
2.4.1 注意事项 取得患者和家属的配合，了解患者的病史，重点关注消化系统、心血管以及精神疾患。进行相关性和常规性检查，重点注意血压、电解质和血糖、胸部x线检查，侧重有无结核灶。根据检查结果和疾病的相关情况，排除禁忌症，确定合理治疗方案，对于饮食方面，治疗期间以高蛋白、低钠食品为主，同时要注意维生素D、钙和钾的补充。治疗前后要尽量减少细菌和病毒感染的机会。
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2.4.2 确定疗程 短期，数日至2-3周；中期，3-4周至3-4个月；长期(慢性)疗程，4个月或更长。
2.4.3 剂量 ①生理剂量：相当干泼尼松5-7.5 mg，主要用于替代治疗。②小剂量：相当于泼尼松<40 mg/d或<0.5 mg/(kg·d)。③中等剂量：相当于泼尼松40-60 mg/d或<0.5,-1.0mg/(kg·d)。④大剂量：相当于泼尼松>60mg/d。⑤冲击治疗剂量：甲泼尼松0.5-1.0 g/d(10-15 mg/(kg·d)静脉滴注至少60 min，l次d，3-5 d。
2.4.4 给药方法 口服泼尼松为多，肝功能障碍时用泼尼松龙，一般吸收良好，口服的好处在于剂量调整方便，但不易做到规则服药。可以每日分次服药，效果较好，但对丘脑-垂体-肾上腺轴影响也大，故短期治疗时应用较多。
肌内注射：剂量准确，给药方便，但不易控制药物不良反应。以复方倍他米松为例(得宝松，每1 mL含二内酸倍他米松5 mg，缓释，倍他米松磷酸钠2 mg，较快吸收、起效。疗效可持续2-4周，在体内自动减量，其药物剂量相当于泼尼松46.67 mg)
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外擦药膏：糖皮质激素类药膏用于皮损局部可起到抗炎、止痒、抗增生等作用。分为弱效、中效、强效、超强效。面部应使用弱效激素乳膏并与其他保护剂(如氧化锌软膏)按比例使用，不宜长期使用，以免产生皮肤角质层变薄、毛细血管扩张、怕光、长毛好和激素依赖性皮炎等。婴幼儿尽量使用刺激性小的弱效激素类药膏，并与其他保护剂(如婴幼儿保湿乳)按比例使用。
2.4.5 密切监测药物的不良反应 ①肾上腺皮质功能状态：每只清晨氢化可的松血清水平与24 h尿游离氢化可的松的测定，以及促肾上腺皮质激素刺激实验都是可监测的。用药期间，特别当剂量变动或出现重大应激反应时，如创伤、严重感染、手术、电解质紊乱等更应加强盟测。②消化道的并发症：H2受体阻断剂和胶原溶液的应用，可能会预防或减缓溃疡的发生，但还要监测胃肠道出血、穿孔，少数可诱发胰腺炎等严重的药物不良反应。③骨骼：不容忽视骨质疏松、自发性骨折，甚至缺I血性骨坏死。要从纠正体内负氮平衡，补充钙和维生素D等多方面预防。治疗疾病时，切忌应用氟化糖皮质激素。④长期大剂量应用时：风险较多较大，药物可导致的肾上腺皮质功能亢进为代表。眼科检查应包括眼压、白内障乃至眼部感染，均应在监测之列。
参考文献
[1]张学军，李卉，杨森，等.复方倍他米松治疗非霞型药疹疗效和安全性的多中心、开放性研究[J].临床皮肤科杂志，2008，37(06)：396-397.
[2]赵崇华，张金芝，邱厚兴.滥用皮质激素致不良后果37例分析[J].当代医学，2008，8(147)：144-145, 百拇医药(胡章一)
【关键词】 糖皮质激素；皮肤科；合理应用
1 糖皮质激素的药理作用
1.1 抗炎作用 糖皮质激素主要适用于物理性炎症、免疫损伤和过敏性炎症等。首要作用是减少炎症部位血细胞的趋化积聚。抑制炎症部位毛细血管扩张，减少渗出和水肿，稳定溶酶体膜，抑制溶酶体内的组织蛋白酶和酸性水解酶的释放。减少组织损伤。抑制炎症介质，如5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。抑制纤维母细胞生长，破坏纤维组织，防止粘连和瘢痕形成。
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1.2 免疫抑制作用 可减少淋巴细胞，阻止B和T淋巴细胞参与免疫反应。保护靶细胞免受T淋巴细胞杀伤，减少抗原抗体结合。大量应用糖皮质类固醇激素时可减少体内抗体，减轻免疫复合物和免疫性溶血的损伤。
1.3 抗毒素作用 可保护机体细胞和亚细胞结构。减轻细胞损伤、缓解内毒素反应，缓解毒血症症状，对过敏性休克、中毒性休克可以达到应急治疗的效果。
2 糖皮质激素在皮肤科临床的系统应用
2.1 适应证 ①严重的或泛发性自身免疫性疾病或血管性疾病：如活动性皮肌炎、血小板减少性紫癜、累及某些器官的变应性血管炎、结节性动脉炎、坏疽性脓皮病、系统性红斑狼疮、Behcet病等。②急性严重的变态反应或变态反应性皮肤病：如伴喉头水肿的急性荨麻疹或血管性水肿、重症药疹、重症多形性红斑、过敏性休克、中毒坏死性、急性表皮松解症、接触性皮炎等。③短期用药反应良好的皮肤病：如剥脱性皮炎、结节性红斑、特应性皮炎、皮肤瘙痒症、扁平苔藓等。④需要长期用药控制的皮肤病：如胶原血管性皮肤病(嗜酸性筋膜炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、炎性脉管炎等)、、大疱性皮肤病(妊娠疱疹、类天疱疮、天疱疮等)、坏疽性脓疱病、硬皮病、毛细血管瘤累及重要器官者等。⑤其他相对适应证：泛发型白癜风、严重痤疮(尤其囊肿性及聚合性)、女性多毛症、盘状红斑狼疮、全秃及普秃以及皮肤T细胞淋巴瘤等。
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2.2 临床禁忌证 ①绝对禁忌证：严重高血压、糖尿病、精神病、肾上腺皮质功能亢进、对糖皮质激素药物过敏，不能控制的各种细菌感染、活动性消化溃疡与胃肠道出血、单纯疱疹性角膜炎、早期妊娠及产褥期。②相对禁忌证：高血压、高血糖、早期精神病、眼压升高、骨质疏松、白内障、消化道溃疡、伤口愈合不良、病理性骨折、妊娠等。
2.3 常用糖皮质激素类药物 短效：氢化可的松等。中效：曲安西龙、泼尼松龙、甲泼尼龙、泼尼松等。长效：得宝松、倍他米松、地塞米松等。
2.4 合理用药
2.4.1 注意事项 取得患者和家属的配合，了解患者的病史，重点关注消化系统、心血管以及精神疾患。进行相关性和常规性检查，重点注意血压、电解质和血糖、胸部x线检查，侧重有无结核灶。根据检查结果和疾病的相关情况，排除禁忌症，确定合理治疗方案，对于饮食方面，治疗期间以高蛋白、低钠食品为主，同时要注意维生素D、钙和钾的补充。治疗前后要尽量减少细菌和病毒感染的机会。
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2.4.2 确定疗程 短期，数日至2-3周；中期，3-4周至3-4个月；长期(慢性)疗程，4个月或更长。
2.4.3 剂量 ①生理剂量：相当干泼尼松5-7.5 mg，主要用于替代治疗。②小剂量：相当于泼尼松<40 mg/d或<0.5 mg/(kg·d)。③中等剂量：相当于泼尼松40-60 mg/d或<0.5,-1.0mg/(kg·d)。④大剂量：相当于泼尼松>60mg/d。⑤冲击治疗剂量：甲泼尼松0.5-1.0 g/d(10-15 mg/(kg·d)静脉滴注至少60 min，l次d，3-5 d。
2.4.4 给药方法 口服泼尼松为多，肝功能障碍时用泼尼松龙，一般吸收良好，口服的好处在于剂量调整方便，但不易做到规则服药。可以每日分次服药，效果较好，但对丘脑-垂体-肾上腺轴影响也大，故短期治疗时应用较多。
肌内注射：剂量准确，给药方便，但不易控制药物不良反应。以复方倍他米松为例(得宝松，每1 mL含二内酸倍他米松5 mg，缓释，倍他米松磷酸钠2 mg，较快吸收、起效。疗效可持续2-4周，在体内自动减量，其药物剂量相当于泼尼松46.67 mg)
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外擦药膏：糖皮质激素类药膏用于皮损局部可起到抗炎、止痒、抗增生等作用。分为弱效、中效、强效、超强效。面部应使用弱效激素乳膏并与其他保护剂(如氧化锌软膏)按比例使用，不宜长期使用，以免产生皮肤角质层变薄、毛细血管扩张、怕光、长毛好和激素依赖性皮炎等。婴幼儿尽量使用刺激性小的弱效激素类药膏，并与其他保护剂(如婴幼儿保湿乳)按比例使用。
2.4.5 密切监测药物的不良反应 ①肾上腺皮质功能状态：每只清晨氢化可的松血清水平与24 h尿游离氢化可的松的测定，以及促肾上腺皮质激素刺激实验都是可监测的。用药期间，特别当剂量变动或出现重大应激反应时，如创伤、严重感染、手术、电解质紊乱等更应加强盟测。②消化道的并发症：H2受体阻断剂和胶原溶液的应用，可能会预防或减缓溃疡的发生，但还要监测胃肠道出血、穿孔，少数可诱发胰腺炎等严重的药物不良反应。③骨骼：不容忽视骨质疏松、自发性骨折，甚至缺I血性骨坏死。要从纠正体内负氮平衡，补充钙和维生素D等多方面预防。治疗疾病时，切忌应用氟化糖皮质激素。④长期大剂量应用时：风险较多较大，药物可导致的肾上腺皮质功能亢进为代表。眼科检查应包括眼压、白内障乃至眼部感染，均应在监测之列。
参考文献
[1]张学军，李卉，杨森，等.复方倍他米松治疗非霞型药疹疗效和安全性的多中心、开放性研究[J].临床皮肤科杂志，2008，37(06)：396-397.
[2]赵崇华，张金芝，邱厚兴.滥用皮质激素致不良后果37例分析[J].当代医学，2008，8(147)：144-145, 百拇医药(胡章一)