股骨近端解剖型锁定钢板与动力髋治疗老年髋部骨折的比较
【摘要】 目的，比较老年髋部骨折两种钢板内固定方式的疗效，探讨内固定选择在其治疗中的意义。方法，选择从2007年以来接受动力髋和近年来开始使用股骨近端解剖型锁定钢板手术治疗髋部骨折患者共86例。从手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、术后髋部肿胀情况、骨折愈合时间、术后功能恢复程度及术学并发症等方面比较两组结果。结果，股骨近端解剖型锁定钢板组在手术时间、股骨近端解剖型锁定钢板手术中出血量、术后髋部肿胀情况。骨折愈合时间及术后功能恢复程度等方面无明显差异，但股骨近端解剖型锁定钢板术中X线暴露次数增加，动力髋术后并发症(主钉退出致髋外侧疼痛，髋内翻)较常见。结论两种钢板内固定皆可用。但对骨折线累及小转子水平的股骨外侧皮质者，骨质疏松严重者宜选用股骨近端解剖型锁定钢板。
【关键词】 股骨骨折；骨折内固定；回顾性比较。
股骨近端骨折多见于老年人，随着社会的老龄化，骨折的发生率是上升趋势。 我院自上世纪90年代以后多采用手术治疗，对提高骨折患者的生活质量，挽救社会劳动力有积极意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男30例，女56例，年龄45-92岁，平均69.11岁。受伤原因：行走时摔倒或跌落等低能量损伤72例，车祸等高能量损伤14例。接受动力髋55例，股骨近端解剖型锁定钢板31例，内固定手术治疗，其中股骨粗隆间骨折77例；股骨颈基底部骨折9例。全部为新鲜闭合性骨折。合并有高血压、糖尿病、冠心病术前给予调整。
1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫一软垫。手术于普通手术床上进行，术中辅助“C”臂X线机透视监控。采用髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露转子，然后牵引复位，分别置入股骨近端解剖型锁定钢板和动力髋。
1.3 术后处理 常规预防使用二代头孢茵数3天，消肿止痛，无须外固定。术后第1天可取半坐位，开始进行下肢肌群的收缩练习，2周后扶拐下地不负重活动，6-8周后开始部分下地活动。出院后门诊每月随访直至骨折愈合。
, 百拇医药
1.4 观察指标 观察记录手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、术后髋骨肿胀情况、骨折愈合时间，功能恢复程度及术后并发症的发生情况来比较两种手术方法及疗效。
2 结果
本组病例均获随访，时间6-25个月，平均18.6个月。动力组较股骨近端解剖型锁定钢板组手术时缩短(动力髋平均手术时间50分，股骨近端解剖型锁定钢板组平均手术时间80分钟)；术中出血量股骨近端解剖型锁定钢板组370ml，动力髋组260ml；术中X线暴露次数股骨近端解剖型锁定钢板组6-9次，动力髋组3-5次；术后髋部肿胀情况基本相同；骨折愈合时间平均约11.5周；术后并发症动力髋组8例，主要为髋内翻和主钉退出，股骨近端解剖型锁定钢板2例，1例空心螺钉切割股骨头，内固定松动致髋内翻，1例为空心螺钉退出。但骨折均已愈合。所有病例无钢板断裂。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 老年髋部骨折治疗的一般认识 老年髋部骨折多伴有骨质疏松和其它内科疾病，虽大多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻，肢体短缩，甚至长期卧床致肺部感染，泌尿系感染，褥疮等严重并发症。现多主张尽早手术内固定，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。
3.2 内固定的特点及适应证选择 目前股骨近端骨折的内固定方法主要有髓外系统(动力髋，股骨近端锁定钢板)及髓内系统(Gamma钉、PFN钉)。髓内固定操作复杂，需要手术牵引床，手术技术要求较高，我院缺少手术牵引床，故很少采用。DHS操作简单，设计符合股骨近端生物学特点，且具有动力性加压作用，能够较大限度地稳定骨折，价格低廉，因此临床上采用广泛。但DHS也有诸多不足之处：(1)头颈部单螺钉固定，易发生旋转移位，如股骨近端外侧的严重粉碎，我们往往加用1枚股骨颈空心钉固定于上方以防旋转。(2)头颈部螺钉粗大，如骨折累及股骨外侧皮质者，置入拉力螺钉时会加重骨折粉碎程度，给固定带来困难。(3)骨质疏松患者行DHS内固定后易发生内固定松动，骨折移位，导致髋内翻畸形，因此，对于骨质疏松，大转子外侧皮质粉碎者等因素显著增加DHS手术骨折畸形愈合或内固定松动滑脱等并发症。而股骨折近端锁定钢板设计遵照BO原则，减少对骨界面的应力，对骨膜血动有保护作用。锁定钢板头颈部多枚螺钉固定可有效防止股骨头颈部旋转移位，同时还有能以螺钉固定大、小转子骨折块，重建股骨近端的支持结构，防止股骨近端内侧皮质缺损导致内固定失败及髋内翻畸形。股骨近端锁定钢板固定稳定性较好，术后一般不需要制动，可早期进行关节功能活动，故对于高龄、骨质疏松、股抽近端粉碎性骨折等宜选用股骨近端锁定钢板固定。从本组研究发现，动力髋内固定组手术时间平均节省20-30%，从而术中出血减少35%，术中X线暴露明显减少，术后肢体肿胀也有所减轻。DHS组股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉及股骨转子外侧皮质，在小转子周围产生应力遮挡，如股骨近端内侧结构缺损不稳定者，极易出现螺钉切割骨质致螺钉穿出股骨头及退出等并发症，从而出现后期髋内翻。
总之，股骨近端锁定钢板及动力髋内固定治疗老年髋部骨折，因操作简单，稳定性好，价格低廉，都适合在基层医院开展。但股骨近端锁定钢板有其特殊优势，尤其适用于骨质疏松骨折及粉碎性骨折患者。
参考文献
[1]荣国威，等译.骨科内固定；人民卫生出版社
[2]胡广健，等.中国骨科临床与基础研究杂志，2011：105-108.
[3]张经纬，等.中华骨科杂志2005:7-11, 百拇医药(俞宽国 毛明磊)
【关键词】 股骨骨折；骨折内固定；回顾性比较。
股骨近端骨折多见于老年人，随着社会的老龄化，骨折的发生率是上升趋势。 我院自上世纪90年代以后多采用手术治疗，对提高骨折患者的生活质量，挽救社会劳动力有积极意义。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组86例，男30例，女56例，年龄45-92岁，平均69.11岁。受伤原因：行走时摔倒或跌落等低能量损伤72例，车祸等高能量损伤14例。接受动力髋55例，股骨近端解剖型锁定钢板31例，内固定手术治疗，其中股骨粗隆间骨折77例；股骨颈基底部骨折9例。全部为新鲜闭合性骨折。合并有高血压、糖尿病、冠心病术前给予调整。
1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫一软垫。手术于普通手术床上进行，术中辅助“C”臂X线机透视监控。采用髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露转子，然后牵引复位，分别置入股骨近端解剖型锁定钢板和动力髋。
1.3 术后处理 常规预防使用二代头孢茵数3天，消肿止痛，无须外固定。术后第1天可取半坐位，开始进行下肢肌群的收缩练习，2周后扶拐下地不负重活动，6-8周后开始部分下地活动。出院后门诊每月随访直至骨折愈合。
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1.4 观察指标 观察记录手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、术后髋骨肿胀情况、骨折愈合时间，功能恢复程度及术后并发症的发生情况来比较两种手术方法及疗效。
2 结果
本组病例均获随访，时间6-25个月，平均18.6个月。动力组较股骨近端解剖型锁定钢板组手术时缩短(动力髋平均手术时间50分，股骨近端解剖型锁定钢板组平均手术时间80分钟)；术中出血量股骨近端解剖型锁定钢板组370ml，动力髋组260ml；术中X线暴露次数股骨近端解剖型锁定钢板组6-9次，动力髋组3-5次；术后髋部肿胀情况基本相同；骨折愈合时间平均约11.5周；术后并发症动力髋组8例，主要为髋内翻和主钉退出，股骨近端解剖型锁定钢板2例，1例空心螺钉切割股骨头，内固定松动致髋内翻，1例为空心螺钉退出。但骨折均已愈合。所有病例无钢板断裂。
3 讨论
, http://www.100md.com 3.1 老年髋部骨折治疗的一般认识 老年髋部骨折多伴有骨质疏松和其它内科疾病，虽大多为低能量损伤所致，但若未得到及时有效的治疗，极易留下髋内翻，肢体短缩，甚至长期卧床致肺部感染，泌尿系感染，褥疮等严重并发症。现多主张尽早手术内固定，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力，减少长期卧床造成的严重并发症。
3.2 内固定的特点及适应证选择 目前股骨近端骨折的内固定方法主要有髓外系统(动力髋，股骨近端锁定钢板)及髓内系统(Gamma钉、PFN钉)。髓内固定操作复杂，需要手术牵引床，手术技术要求较高，我院缺少手术牵引床，故很少采用。DHS操作简单，设计符合股骨近端生物学特点，且具有动力性加压作用，能够较大限度地稳定骨折，价格低廉，因此临床上采用广泛。但DHS也有诸多不足之处：(1)头颈部单螺钉固定，易发生旋转移位，如股骨近端外侧的严重粉碎，我们往往加用1枚股骨颈空心钉固定于上方以防旋转。(2)头颈部螺钉粗大，如骨折累及股骨外侧皮质者，置入拉力螺钉时会加重骨折粉碎程度，给固定带来困难。(3)骨质疏松患者行DHS内固定后易发生内固定松动，骨折移位，导致髋内翻畸形，因此，对于骨质疏松，大转子外侧皮质粉碎者等因素显著增加DHS手术骨折畸形愈合或内固定松动滑脱等并发症。而股骨折近端锁定钢板设计遵照BO原则，减少对骨界面的应力，对骨膜血动有保护作用。锁定钢板头颈部多枚螺钉固定可有效防止股骨头颈部旋转移位，同时还有能以螺钉固定大、小转子骨折块，重建股骨近端的支持结构，防止股骨近端内侧皮质缺损导致内固定失败及髋内翻畸形。股骨近端锁定钢板固定稳定性较好，术后一般不需要制动，可早期进行关节功能活动，故对于高龄、骨质疏松、股抽近端粉碎性骨折等宜选用股骨近端锁定钢板固定。从本组研究发现，动力髋内固定组手术时间平均节省20-30%，从而术中出血减少35%，术中X线暴露明显减少，术后肢体肿胀也有所减轻。DHS组股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉及股骨转子外侧皮质，在小转子周围产生应力遮挡，如股骨近端内侧结构缺损不稳定者，极易出现螺钉切割骨质致螺钉穿出股骨头及退出等并发症，从而出现后期髋内翻。
总之，股骨近端锁定钢板及动力髋内固定治疗老年髋部骨折，因操作简单，稳定性好，价格低廉，都适合在基层医院开展。但股骨近端锁定钢板有其特殊优势，尤其适用于骨质疏松骨折及粉碎性骨折患者。
参考文献
[1]荣国威，等译.骨科内固定；人民卫生出版社
[2]胡广健，等.中国骨科临床与基础研究杂志，2011：105-108.
[3]张经纬，等.中华骨科杂志2005:7-11, 百拇医药(俞宽国 毛明磊)