浅谈先天性肾积水的产前诊断与处理
【摘 要】 目的：探讨先天性肾积水的产前诊断思维与处理措施方法：选取我院2010年1月至2011年12月22例先天性肾积水胎儿为观察对象，分析对该病的产前临床诊断思维方式，并结合临床分析产前所能采取的可行性措施，指导临床实践结果：22例先天性肾积水患儿通过产前诊断、反复超声检查，关在进行绒毛膜绒毛采样、脐血采样后，有10例终止妊娠，另12例选择继续妊娠，生后追踪2例发展为显性脑积水，2例胸腔积液。结论：积极开展先天性肾积水的产前诊断与处理有利于保存患儿肾功能，降低胎儿畸型率的发生，对于未来胎儿外科的发展会起到很好的临床积累作用。
【关键词】 先天性肾积水；产前诊断；处理
肾积水(Hydronephrosis)是由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩。尿路阻塞可发生于泌尿道的任何部位，可为单侧或双侧。阻塞的程度可为完全性或不完全性，肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。先天性肾积水在产前即可诊断，那么对于此类胎儿肾积水如何采取有效措施。本院对此的一些体会分析报告如下:
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年1月至2011年12月22例先天性肾积水胎儿为观察对象，其中母体处于孕16周至24周范围内，所有胎儿经超声检查确诊。
1.2 疾病概述
正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离，分离径可达6毫米，而胎龄大于30周后肾盂扩张≥10毫米或存在肾小盏扩张则为肾积水。可复性积水宽度1.01～1.63厘米之间，胎儿出生后环境变化，积水随之消失。不可复性积水宽度2.15～2.56厘米，常见于先天性输尿管狭窄。先天肾积水为产前筛查发现的最常见的先天畸形之一。研究表明每一百次妊娠中就有一次可见的尿路扩张。相当大一部分为生理性肾积水、病理性肾积水受诊断标准局限性诊断较困难。需要产前需要干预的胎儿肾积水约为1/500。
, 百拇医药 1.3 病因病理
病因大部为解剖性质，如节段性的无功能、内在性输尿管狭窄、输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构、异位血管压迫、先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。先天性肾积水大部分都是生理性的，而由于真正梗阻因素造成的胎儿肾积水则属于病理性的。尽早解决梗阻，才可能最大限度的保留患侧肾的功能。胚胎发育时期上尿路的部分梗阻往往在生后检查证实为先天性肾积水，既使是双侧受累，也表现为轻度或中度积水。
1.4 产前处理
1.4.1 B超发现后一小时或一周后复查。如胎儿肾积水宽度<1.63cm或肾实质厚度>0.58cm，可视为正常；如积水宽度>2.15cm或肾实质厚度<0.2cm为不可复性，可视情况终止妊娠。
1.4.2 孕四到六月进行诊断，足月之前应再次行超声检查。如果是双侧输尿管肾积水且有膀胱扩张，则应在诊断后每四周做一次超声检查。妊娠8到10周绒毛膜绒毛采样做染色体分析。孕14～16周通过脐血采样快速胎儿取样。
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1.4.3 妊娠4到6个月的男性胎儿，出现了严重双侧输尿管肾积水，尿液指标符合标准，进行性羊水减少可进行长期胎儿膀胱引流。
2 结果
22例先天性肾积水患儿通过产前诊断、反复超声检查，关在进行绒毛膜绒毛采样、脐血采样后，有10例终止妊娠，另12例选择继续妊娠，生后追踪2例发展为显性脑积水，2例胸腔积液。
3 讨论
原发性肾积水又称为先天性肾积水、自发性肾积水、特发性肾积水，随着产前诊断技术的提高，先天性肾积水被早期发现，最主要的病因是肾盂输尿管连接部的梗阻，它往往是由于这个部位的肌细胞被大量胶原纤维分离，失去了正常的排列，不能有效地传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。
在我们的实践过程中体会到，超声已经广泛应用于胎儿尿路畸形的诊断 ，超声诊断胎儿肾积水时应考虑诊断时的孕周、尿路病变累及的部位、积水的程度、诊断病理性梗阻的证据。区分生理性肾盂扩张与有意义的或称病理性的肾积水，对于产前检查及采取可能的干预措施非常关键。研究表明多达18%的孕24周以后的正常受检胎儿，肾盂扩张可在3～11mm之间[11]。临床各项实践也证明当妊娠期 < 20周，肾盂前后径 > 6mm；娠期20～30周，肾盂前后径 > 8mm；妊娠期 > 30周，肾盂前后径 > 10mm时会出现持续性生后肾脏异常。当前医疗界对于该病的分级标准较多，包括Grignon五级法、Argar三级法、国内三型法等等，我们采取根据肾盂前后径(APD)来定义先天性肾积水的程度，当分离>10mm，临床即诊断胎儿肾盂积水。这种简便、实用的分级方法对于临床诊断有着重要的指导意义。先天性肾积水的病因很多，诸如输尿管肾盂连接处梗阻，异位输尿管囊肿，膀胱输尿管反流。肾盂输尿管连接处(PUJ)梗阻等等[1]，超声检查可观察胎儿肾积水的严重程度，侧别、是否有输尿管扩张，肾实质改变及膀胱的大小、壁厚及排空情况的异常，这些对判定生理性或病理性肾积水非常重要。可见借助超声仪器是临床产前诊断的重要方法。从孕20周开始，因每4周B超筛查一次，注意观察除肾盂积水以外的其它B超阳性指征，如输尿管扩张或膀胱发育异常等。B超检查应保证测量时患儿基础条件的一致性，记录清楚是排尿前还是排尿后、包括矢状位与冠状位的检查、测量肾实质的厚度并分清皮、髓质的分界、患侧与健侧肾实质厚度的对比，并做排尿前后膀胱容量的测定，对比排尿前后肾盂分离的情况。
综上，积极开展先天性肾积水的产前诊断与处理有利于保存患儿肾功能，降低胎儿畸型率的发生。当前我国胎儿外科处于起步阶段，存在大量严重的手术并发症及伦理学问题。胎儿产前诊断和外科早期干预是当前主要措施，但这对于未来胎儿外科的发展会起到很好的临床积累作用。
参考文献
[1]耿红全.徐卯升.谢华等.产前检出的肾积水的临床特征和随访观察[J].中华小儿外科杂志,2008,29:6-8.
[2]魏光辉.刘明学.先天性肾积水的产前诊断和处理[J];实用儿科临床杂志.2009(11)：568., 百拇医药(劳伟华 梁文静 杨冠波 林炎坤 陈月清 秦克旺 俞刚)
【关键词】 先天性肾积水；产前诊断；处理
肾积水(Hydronephrosis)是由于尿路阻塞而引起的肾盂肾盏扩大伴有肾组织萎缩。尿路阻塞可发生于泌尿道的任何部位，可为单侧或双侧。阻塞的程度可为完全性或不完全性，肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。先天性肾积水在产前即可诊断，那么对于此类胎儿肾积水如何采取有效措施。本院对此的一些体会分析报告如下:
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年1月至2011年12月22例先天性肾积水胎儿为观察对象，其中母体处于孕16周至24周范围内，所有胎儿经超声检查确诊。
1.2 疾病概述
正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离，分离径可达6毫米，而胎龄大于30周后肾盂扩张≥10毫米或存在肾小盏扩张则为肾积水。可复性积水宽度1.01～1.63厘米之间，胎儿出生后环境变化，积水随之消失。不可复性积水宽度2.15～2.56厘米，常见于先天性输尿管狭窄。先天肾积水为产前筛查发现的最常见的先天畸形之一。研究表明每一百次妊娠中就有一次可见的尿路扩张。相当大一部分为生理性肾积水、病理性肾积水受诊断标准局限性诊断较困难。需要产前需要干预的胎儿肾积水约为1/500。
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病因大部为解剖性质，如节段性的无功能、内在性输尿管狭窄、输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构、异位血管压迫、先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。先天性肾积水大部分都是生理性的，而由于真正梗阻因素造成的胎儿肾积水则属于病理性的。尽早解决梗阻，才可能最大限度的保留患侧肾的功能。胚胎发育时期上尿路的部分梗阻往往在生后检查证实为先天性肾积水，既使是双侧受累，也表现为轻度或中度积水。
1.4 产前处理
1.4.1 B超发现后一小时或一周后复查。如胎儿肾积水宽度<1.63cm或肾实质厚度>0.58cm，可视为正常；如积水宽度>2.15cm或肾实质厚度<0.2cm为不可复性，可视情况终止妊娠。
1.4.2 孕四到六月进行诊断，足月之前应再次行超声检查。如果是双侧输尿管肾积水且有膀胱扩张，则应在诊断后每四周做一次超声检查。妊娠8到10周绒毛膜绒毛采样做染色体分析。孕14～16周通过脐血采样快速胎儿取样。
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1.4.3 妊娠4到6个月的男性胎儿，出现了严重双侧输尿管肾积水，尿液指标符合标准，进行性羊水减少可进行长期胎儿膀胱引流。
2 结果
22例先天性肾积水患儿通过产前诊断、反复超声检查，关在进行绒毛膜绒毛采样、脐血采样后，有10例终止妊娠，另12例选择继续妊娠，生后追踪2例发展为显性脑积水，2例胸腔积液。
3 讨论
原发性肾积水又称为先天性肾积水、自发性肾积水、特发性肾积水，随着产前诊断技术的提高，先天性肾积水被早期发现，最主要的病因是肾盂输尿管连接部的梗阻，它往往是由于这个部位的肌细胞被大量胶原纤维分离，失去了正常的排列，不能有效地传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送。
在我们的实践过程中体会到，超声已经广泛应用于胎儿尿路畸形的诊断 ，超声诊断胎儿肾积水时应考虑诊断时的孕周、尿路病变累及的部位、积水的程度、诊断病理性梗阻的证据。区分生理性肾盂扩张与有意义的或称病理性的肾积水，对于产前检查及采取可能的干预措施非常关键。研究表明多达18%的孕24周以后的正常受检胎儿，肾盂扩张可在3～11mm之间[11]。临床各项实践也证明当妊娠期 < 20周，肾盂前后径 > 6mm；娠期20～30周，肾盂前后径 > 8mm；妊娠期 > 30周，肾盂前后径 > 10mm时会出现持续性生后肾脏异常。当前医疗界对于该病的分级标准较多，包括Grignon五级法、Argar三级法、国内三型法等等，我们采取根据肾盂前后径(APD)来定义先天性肾积水的程度，当分离>10mm，临床即诊断胎儿肾盂积水。这种简便、实用的分级方法对于临床诊断有着重要的指导意义。先天性肾积水的病因很多，诸如输尿管肾盂连接处梗阻，异位输尿管囊肿，膀胱输尿管反流。肾盂输尿管连接处(PUJ)梗阻等等[1]，超声检查可观察胎儿肾积水的严重程度，侧别、是否有输尿管扩张，肾实质改变及膀胱的大小、壁厚及排空情况的异常，这些对判定生理性或病理性肾积水非常重要。可见借助超声仪器是临床产前诊断的重要方法。从孕20周开始，因每4周B超筛查一次，注意观察除肾盂积水以外的其它B超阳性指征，如输尿管扩张或膀胱发育异常等。B超检查应保证测量时患儿基础条件的一致性，记录清楚是排尿前还是排尿后、包括矢状位与冠状位的检查、测量肾实质的厚度并分清皮、髓质的分界、患侧与健侧肾实质厚度的对比，并做排尿前后膀胱容量的测定，对比排尿前后肾盂分离的情况。
综上，积极开展先天性肾积水的产前诊断与处理有利于保存患儿肾功能，降低胎儿畸型率的发生。当前我国胎儿外科处于起步阶段，存在大量严重的手术并发症及伦理学问题。胎儿产前诊断和外科早期干预是当前主要措施，但这对于未来胎儿外科的发展会起到很好的临床积累作用。
参考文献
[1]耿红全.徐卯升.谢华等.产前检出的肾积水的临床特征和随访观察[J].中华小儿外科杂志,2008,29:6-8.
[2]魏光辉.刘明学.先天性肾积水的产前诊断和处理[J];实用儿科临床杂志.2009(11)：568., 百拇医药(劳伟华 梁文静 杨冠波 林炎坤 陈月清 秦克旺 俞刚)