脑卒中早期吞咽障碍的护理干预
【摘要】：脑卒中是多发于老年人的常见病，改病给患者带来极大的身体及精神上的痛苦，患者多出现焦虑及抑郁等不良情绪，近年来死亡率逐渐增高。本文就治疗过程中进行护理干预进行了探讨。
【关键词】：老年；脑卒中；吞咽障碍；护理干预；
脑卒中是多发于老年人的常见病，可引起双侧皮质延髓束受损或弥散性脑软化导致假性延髓麻痹，脑干下部病变引起口唇、舌肌、颊肌、咽喉肌麻痹导致患者吞咽障碍，引起进食呛咳、误吸，易造成吸人性肺炎甚至窒息。同时吞咽障碍会给患者带来极大的心理痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪，致使生活质量下降，死亡率增高，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。有资料报道，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率高达29%一71%。尽早对其进行功能训练，实施个体化康复训练，将更有效的促进吞咽功能的康复，改善脑卒中的预后。现将我科2009年5月～2012年6月对84例脑卒中并发吞咽困难患者进行康复训练护理积累经验和体会报道如下。
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1、临床资料
1.1一般资料
急性脑卒中并发吞咽困难患者84例为住院治疗的患者。年龄65～92岁，平均(78.5±6.2)岁。均符合2001年第五次全国脑血管病会议诊断标准并经CT或Mill检查确诊[1]。均神志清楚，均有摄食吞咽困难。
2、护理干预
2.1有效时间窗 早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。吞咽功能障碍训练的最佳时间为患者生命体征平稳，神经学症状不再发展后48h格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于8分，或者当病人意识清楚生命体征平稳，能张口提舌及吞咽时，即可进行基础训练。经过对急性脑卒中吞咽障碍患者进行系统早期康复训练，并采用才藤氏分级评价和才藤氏吞咽障碍疗效判定，康复治疗组分级明显高于对照组，康复组总有效率88%，明显地减少了临床神经功能受损程度，提高了患者吞咽能力和生活能力。
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2.2进食体位(1)坐位：能坐起的患者取坐位，颈部微向前屈，这样容易引起吞咽反射，减少食物返流及误吸[2]；(2)半卧位：体位取躯干30O,头偏向健侧，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。为预防食道返流，进食后应保持坐立位30---60 min以上。
2.3 食物选择 根据吞咽障碍程度选择半流糊状有适当的黏性，不易松散食物。方法：①一口量。每次喂食量取适合于患者的吞咽量。过多，食物会从口中漏出或在咽部滞留，增加误吸危险；过少，难以触发吞咽反射。一般从2～4mL开始逐步增加，亦可每次进食后饮少量碳酸盐饮料1～2mL，既可刺激诱发吞咽反射，又能祛除咽部残留食物，以免引起误吸。观察患者30 min内无咳嗽后酌情增加，一般为20ml左右。随着吞咽功能的提高，不断增加摄食难度，并逐渐缩短进食时间。
2.4.吞咽障碍康复训练的方法
2.4.1基础训练①颈部的活动度训练。活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动；利用颈部屈曲位可以帮助多数病人引起咽下的反射， 圆滑的喉头抬高， 也有把这种体位当作防止误咽的第一步。②颊肌、喉部内收肌运动。嘱病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将病人手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/d，每次反复做5遍。③咽部冷刺激与空吞咽。对咽部进行冷刺激，使用棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做动作，3次/天。 ④舌肌运动训练：用湿纱布裹住舌前部，用手指把住舌做不同方向的牵拉被动运动30次/天。⑤呼吸道的训练。呼吸训练，深呼气→憋气→咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练，努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力。⑥模拟吞咽训练。吸气→屏气→吞咽→唾液→呼气→咳嗽。
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2.5呛咳处理 呛咳是吞咽障碍最基本的特征，当患者坐位出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下腭靠近胸前，在患者的肩胛骨之间快速连续拍击，食物残渣咳出，症状立即得到缓解。如果患者在平卧进食发生呛咳，立即将头偏向一侧，使头前屈，根据呛咳出现在吞咽前、吞咽时、吞咽后的不同时间采取相应的处理措施。
2.6心理护理 脑卒中患者在疾病的各个时期都有可能出现某些心理障碍或心理问题，其中以抑郁、焦虑、自卑为多。要建立良好的护患关系，加强健康宣教， 纠正患者的错误认识。根据不同原因有针对性地对患者进行心理疏导，正面引导患者。调动社会支持系统，取得家属和单位的帮助，减少老年人的失落感和孤独感。鼓励患者使用健手进食，一则增强其成就感，促进整体功能的康复，二则有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生或对他人的依赖。
3.讨论
脑卒中后吞咽困难作为一个涉及多学科的新问题。目前正逐渐受到越来越多的关注，并在治疗研究上取得较大进展。近来研究表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，尤其在最初几周，早期饮食及康复训练可防止咽下肌群废用性萎缩，促进舌肌、咀嚼肌的运动，提高吞咽反射，避免误吸，可减少吸人性肺炎等并发症，同时可增强患者的自我生存能力。本文通过对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复训练护理，有效地减少营养不良及吸入性肺炎。改善疾病预后，使患者的心理状态及吞咽机能得到最大程度的恢复，提高患者的生存能力及生活质量。
参考文献
[1]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379—380.
[2]王线妮，林宏，齐海妮，等.电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的效果[J].中国康复理论与实践，2008，3(14)：222., 百拇医药(彭沁慧 夏素珍)
【关键词】：老年；脑卒中；吞咽障碍；护理干预；
脑卒中是多发于老年人的常见病，可引起双侧皮质延髓束受损或弥散性脑软化导致假性延髓麻痹，脑干下部病变引起口唇、舌肌、颊肌、咽喉肌麻痹导致患者吞咽障碍，引起进食呛咳、误吸，易造成吸人性肺炎甚至窒息。同时吞咽障碍会给患者带来极大的心理痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪，致使生活质量下降，死亡率增高，给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。有资料报道，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率高达29%一71%。尽早对其进行功能训练，实施个体化康复训练，将更有效的促进吞咽功能的康复，改善脑卒中的预后。现将我科2009年5月～2012年6月对84例脑卒中并发吞咽困难患者进行康复训练护理积累经验和体会报道如下。
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1、临床资料
1.1一般资料
急性脑卒中并发吞咽困难患者84例为住院治疗的患者。年龄65～92岁，平均(78.5±6.2)岁。均符合2001年第五次全国脑血管病会议诊断标准并经CT或Mill检查确诊[1]。均神志清楚，均有摄食吞咽困难。
2、护理干预
2.1有效时间窗 早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。吞咽功能障碍训练的最佳时间为患者生命体征平稳，神经学症状不再发展后48h格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于8分，或者当病人意识清楚生命体征平稳，能张口提舌及吞咽时，即可进行基础训练。经过对急性脑卒中吞咽障碍患者进行系统早期康复训练，并采用才藤氏分级评价和才藤氏吞咽障碍疗效判定，康复治疗组分级明显高于对照组，康复组总有效率88%，明显地减少了临床神经功能受损程度，提高了患者吞咽能力和生活能力。
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2.2进食体位(1)坐位：能坐起的患者取坐位，颈部微向前屈，这样容易引起吞咽反射，减少食物返流及误吸[2]；(2)半卧位：体位取躯干30O,头偏向健侧，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。为预防食道返流，进食后应保持坐立位30---60 min以上。
2.3 食物选择 根据吞咽障碍程度选择半流糊状有适当的黏性，不易松散食物。方法：①一口量。每次喂食量取适合于患者的吞咽量。过多，食物会从口中漏出或在咽部滞留，增加误吸危险；过少，难以触发吞咽反射。一般从2～4mL开始逐步增加，亦可每次进食后饮少量碳酸盐饮料1～2mL，既可刺激诱发吞咽反射，又能祛除咽部残留食物，以免引起误吸。观察患者30 min内无咳嗽后酌情增加，一般为20ml左右。随着吞咽功能的提高，不断增加摄食难度，并逐渐缩短进食时间。
2.4.吞咽障碍康复训练的方法
2.4.1基础训练①颈部的活动度训练。活动颈部，增强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉头运动；利用颈部屈曲位可以帮助多数病人引起咽下的反射， 圆滑的喉头抬高， 也有把这种体位当作防止误咽的第一步。②颊肌、喉部内收肌运动。嘱病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将病人手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，2次/d，每次反复做5遍。③咽部冷刺激与空吞咽。对咽部进行冷刺激，使用棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做动作，3次/天。 ④舌肌运动训练：用湿纱布裹住舌前部，用手指把住舌做不同方向的牵拉被动运动30次/天。⑤呼吸道的训练。呼吸训练，深呼气→憋气→咳出，目的是提高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练，努力咳嗽，建立排除气管异物的各种防御能力。⑥模拟吞咽训练。吸气→屏气→吞咽→唾液→呼气→咳嗽。
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2.5呛咳处理 呛咳是吞咽障碍最基本的特征，当患者坐位出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下腭靠近胸前，在患者的肩胛骨之间快速连续拍击，食物残渣咳出，症状立即得到缓解。如果患者在平卧进食发生呛咳，立即将头偏向一侧，使头前屈，根据呛咳出现在吞咽前、吞咽时、吞咽后的不同时间采取相应的处理措施。
2.6心理护理 脑卒中患者在疾病的各个时期都有可能出现某些心理障碍或心理问题，其中以抑郁、焦虑、自卑为多。要建立良好的护患关系，加强健康宣教， 纠正患者的错误认识。根据不同原因有针对性地对患者进行心理疏导，正面引导患者。调动社会支持系统，取得家属和单位的帮助，减少老年人的失落感和孤独感。鼓励患者使用健手进食，一则增强其成就感，促进整体功能的康复，二则有利于患者自我把握进食量和进食速度，减少误咽的发生或对他人的依赖。
3.讨论
脑卒中后吞咽困难作为一个涉及多学科的新问题。目前正逐渐受到越来越多的关注，并在治疗研究上取得较大进展。近来研究表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，尤其在最初几周，早期饮食及康复训练可防止咽下肌群废用性萎缩，促进舌肌、咀嚼肌的运动，提高吞咽反射，避免误吸，可减少吸人性肺炎等并发症，同时可增强患者的自我生存能力。本文通过对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复训练护理，有效地减少营养不良及吸入性肺炎。改善疾病预后，使患者的心理状态及吞咽机能得到最大程度的恢复，提高患者的生存能力及生活质量。
参考文献
[1]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379—380.
[2]王线妮，林宏，齐海妮，等.电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的效果[J].中国康复理论与实践，2008，3(14)：222., 百拇医药(彭沁慧 夏素珍)