激素对难治性肺炎支原体肺炎的价值
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【摘要】目的探讨激素对难治性肺炎支原体肺炎的治疗价值。方法：回顾分析我院儿科2008年10月?到2012年6月期间收治的58例高热的难治性肺炎支原体肺炎的临床资料，探讨激素对平均退热时间、平均肺部罗音消失时间、平均住院天数的影响，并进行统计学分析。结果：使用激素组(32例)平均退热时间5.28±0.71天、平均肺部罗音消失时间11.86±1.17天、平均住院天数12.6±1.21天，未使用激素组平均退热时间8.88±2.12天、平均肺部罗音消失时间15.75±4.67天、平均住院天数16.4±5.99天。两组的平均退热时间、平均肺部罗音消失时间、平均住院天数均存在着显著的统计学意义(p<0.05)。 结论：儿童难治性肺炎支原体肺炎若病情重，在炎症反应极期可加用糖皮质激素，使用糖皮质激素治疗可以缩短热程，促进病灶早日吸收，缩短住院天数。
【关键词】难治性；小儿肺炎；肺炎支原体；糖皮质激素
近年来肺炎支原体(MP)肺炎中难治或重症病例逐渐增多，但难治性肺炎支原体肺炎尚无统一确切定义，通常是指病情进展迅速、伴有全身炎症反应综合症、合并肺外并发症、甚至发生ARDS、抗支原体治疗10-14天体温无法控制、肺部病变累及双侧或单侧多叶、甚至出现坏死性肺炎、合并中-大量胸腔积液[1]。我科在近四年间共收治58例难治性肺炎支原体肺炎患儿，现将治疗经验报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料：58例难治性肺炎支原性肺炎，其中男34例，女24例，年龄1-3岁10例，3-5岁18例，5-10岁27例，10岁以上3例。所有病例均符合肺炎支原体肺炎的诊断标准[2]。所有病例均有高热、剧烈咳嗽、经抗支原体治疗3天无法控制体温、出现肺外并发症、肺部病变表现为双侧或单侧大叶高密度阴影、炎症指标升高、CRP>40mg/L、中性粒细胞百分数超过年龄组正常高限。
1.2辅助检查：①MP-IGM抗体测定:采用酶联免疫检测，发热7-10天后采血，血清MP-IGM抗体滴度>1：160为阳性。58例病例45例阳性，其余13例两周后复查抗体滴度，上升4倍(7例)，或下降到原来的1/4(6例)。②全胸片：全部病例病侧肺野见密度增高影，单侧42例，双侧16例，其中肺实变10例，合并胸腔积液5例，肺不张2例，对肺实变、肺不张、胸腔积液病例行CT检查，可精确到肺叶病变，肺门淋巴结情况，可发现节段性肺不张。③血常规白细胞正常38例，升高17例，下降3例，血CRP正常32例，升高26例，肝功能异常3例，心肌酶普异常2例，肾功能均正常。
1.3症状和体症：入院前发热3-9天，热峰均大于39度，咳嗽剧烈，痉挛性咳，影响睡眠，痰粘稠。所有病例病侧呼吸音降低，逐渐出现湿罗音甚至哮鸣音，体症相比症状较轻。
1.4治疗方法：所有病例均常规使用红霉素30mg/kg.d，分2次静滴，根据白细胞高低选用第二代或第三代头孢菌素，治疗3天仍高热、咳嗽剧烈、合并胸腔积液、肺实变、肺不张等。即随机分成两组①激素组：加用地塞米松0.3mg/kg.d，连用3天停用。红霉素疗程7-10天后改用阿奇霉素10mg/kg.d,连用3-5天②非激素组：继续红霉素治疗。疗程10-14天后改用阿奇霉素10mg/kg.d,连用3-5天。以上两组同时给予其他治疗：氨溴索、布地奈德雾化吸入等综合治疗。所有病例均痊愈出院。出院后采用序贯疗法口服“阿奇霉素”10 mg/kg.d，一天一次，连用3天，停4天，共2-4个疗程，门诊随访，肺部体症均逐渐消失，未有复发。
2、结果
激素组均于使用激素后1-4天退热，平均退热时间5.28±0.71天、平均肺部罗音消失时间11.86±1.17天、平均住院天数12.6±1.21天，未使用激素组20例于使用红霉素8-14天退热，8例仍发热，因家属要求，加用地塞米松后也于1-3天后退热，平均退热时间8.88±2.12天、平均肺部罗音消失时间15.75±4.67天、平均住院天数16.4±5.99天，由上表可见，激素组和未使用激素组入院前发热时间无明显差异(p>0.05)，在平均退热时间，平均住院天数、平均肺部罗音消失时间等都有显著的统计学意义(P<0.05)。
3、讨论
上世纪90年代以来，支原体已逐渐成为小儿呼吸系统疾病，特别是社区获得性肺炎的主要病原，其发病率逐年增高，文献报道支原体肺炎的感染率为9.6%-66.7%[3]。支原体肺炎每隔3年出现一次流行高峰[4]。人类对支原体感染有普遍易感性，4-20岁是最易感染人群，支原体感染可以发生在婴幼儿甚至是新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前和学龄儿[5]。本研究的病例学龄前和学龄儿为82.76%(48/58)，发病年龄特点也符合上述特点。近年来，难治性病例越来越多，对难治性肺炎支原体肺炎尚无统一标准，通常理解为对大环内酯类抗生素治疗效果不佳者，病情重，病程长，迁延不愈。具体特点：热程长，病情进展迅速，短时间内肺部大面积受累，易合并胸腔积液和肺不张，单用大环内酯类抗生素效果不佳，治疗难度大，感染症状常持续数周，甚至数月。
难治性肺炎支原体肺炎发病机制至今不明，可能与以下几方面有关：(1)直接损害和免疫机制：目前公认支原体直接损害和感染后免疫反应是支原体感染主要发病机制，强烈的免疫应答反应是一个很重要的机制，支原体可引起机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱，TNF-∝，IFN-r,IL-4,IL-6,IL-8,IL-10,IL-18等多种细胞因子参与。这些细胞因子受转录因子NF-kB的调节，从支原体中提取一种脂蛋白，能激活NF-KB引起许多细胞因子释放。激素可抑制NF-kB的活性，抑制免疫反应。据此，对重症肺炎支原体肺炎可应用糖皮质激素治疗。使用糖皮质激素基本上在48小时退热，并可抑制分泌物产生，促进肺部实变吸收，减少肺不张及支气管扩张症等后遗症的发生[6]。支原体感染的免疫病理反应过程，影响疾病的严重程度[7]。另国外学者证实支原体可产生毒素MPN372，可能与高热、肺坏死有关[8]。(2)支原体合并其他病原体感染。难治性肺炎支原体肺炎可合并肺炎链球菌、巨细胞病毒、EB病毒或者微小病毒感染，这也可能是发病机制之一。(3)耐药机制：耐药株的出现可能是疗效不佳的原因之一。但糖皮质激素可促使难治性肺炎支原体肺炎患儿体温降至正常，促进肺部炎症吸收，提示至少目前临床治疗效果不支持耐药机制。(4)粘液-纤毛系统损害及肺不张。临床可见患儿痰液粘稠，不易咳出，影像学易出现肺不张，胸部X正侧位片是目前小儿肺炎支原体肺炎诊断的首选检查方法，并可观察疗效，修正治疗方案，但有局限性。CT则能发现更多病变细节，如肺内气体潴留、间质改变、肺泡炎症、能观察肺门和纵隔淋巴结，可以发现X线片难以观察到的节段性肺不张。
免疫炎症反应过强是难治性肺炎支原体肺炎的主要发病机制，糖皮质激素可抑制免疫炎症反应。本研究中激素组较非激素组的退热时间、住院天数、肺部罗音消失时间等均明显缩短，咳嗽气促症状很快改善。因此激素在治疗难治性肺炎支原体肺炎中有着非常重要的价值。
参考文献
[1]袁壮 陆权 万莉雅，等. 肺炎支原体肺炎的诊治[J] ......
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