未来高寒山地野战条件下CRRT治疗的探讨
【关键词】高寒山地；野战条件；CRRT治疗
高寒山地指海拔3000米以上的高山峡谷地区，具有缺氧、寒冷、干燥、昼夜温差大、气象条件复杂、紫外线辐射量高等显著特征，对低海拔地区初入高原的部队在生理病理方面均有着不同程度的影响，主要表现为缺氧引起的人体机能降低，心脏负担加重，记忆力、反应能力降低和高代谢状态。
1、未来高技术条件下局部战争特点及伤情特点：
随着军事理论的发展以及各种高精尖武器装备的运用，未来高技术条件下的局部战争具有全方位、大纵深、精确打击、高破坏性等特点。在恶劣的自然条件中，在极度恐惧紧张的心理压力下，战时伤员量将在短时间内骤增，各种复合伤、重伤员比例将明显增加，特别是一些危急重症如：高原肺水肿，脑水肿，大面积烧伤，多脏器功能障碍综合征(MODS)，严重的水、电解质、酸碱失衡，挤压综合症与横纹肌溶解综合症，全身性感染，因创伤失血等各种原因导致的急性肾功能衰竭(ARF)的患者如不给予及时救治死亡率将更高。高寒山地地广人稀，地方经济建设水平落后，卫生资源匮乏，战时卫勤保障将主要依靠部队基层卫生野战队、卫生营野战医疗所和野战医院，恶劣复杂的气象条件，艰险的道路，在敌精确制导武器的威胁下，敌特分子的干扰破坏伤下，当医疗后送条件不具备时，基于目前卫勤保障条件，普通肾内科治疗无法给予有力的支持。而战时普通血液透析(HD)更因水处理设备体积大、质量重，且水源难以保障无法开展，而CRRT (continuous renal replacement therapy，连续性肾脏替代治疗)可以开展。
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2、CRRT的作用特点及现状：
CRRT (continuous renal replacement therapy，连续性肾脏替代治疗)主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，可连续、缓慢、平稳地清除体内多余的水分和溶质，血流动力学稳定，溶质清除率高，可持续供给充分的营养支持，为ARF尤其是MODS患者的救治提供了一种新的有效的方法[1]。
CRRT与传统的血液透析(HD)相比，其特点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好，在高寒山地野战条件下更有着不可忽视的优势。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，有利于肾功能的恢复，使患者生存率提高；在严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度，而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注；在大面积烧伤患者24小时后坏死物质开始吸收，48小时达到一个高峰。CRRT能有效地清除代谢废物，采用的CVVH治疗模式可大大地增加中分子、大分子溶质的清除，对β2-微球蛋白的清除及对炎症介质因子也有吸附作用[2]；在严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭，CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在HD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。大部分细胞因子分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。
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近年来我国血液净化事业发展迅速，CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势；在2008年抗震救灾中CRRT对重伤员的救治，特别是对挤压综合症与横纹肌溶解综合症、多脏器功能障碍综合征(MODS)的救治中发挥了重要作用，已成为现代抢救危重病患者的主要措施之一。
3、高寒山地野战条件下CRRT开展的可行性：
在高寒山地野战条件下，CRRT的开展不需要水处理设备，它体积小，移动方便，可做床旁透析，只需提供220V稳定电源、血液净化专科医生和护士，建立颈内静脉留置导管或股静脉留置导管，使用一次性透析器和循环通路就可开展治疗，而且在CRRT治疗进行中，不影响其他专科处置治疗。因患者血液持续在封闭的管路中循环，不流经CRRT机器内部，所以治疗后不需要机器内部消毒，更不会造成交叉感染。透析器、一次性血路管、置换液以及抗凝药物的采购、储存，基于目前卫勤保障水平能完全满足。
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4、CRRT治疗开展中的注意事项：
①需要连续抗凝；②滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；③间断性治疗会降低疗效；④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整；⑥费用较高；⑦可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等；⑧可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量，了解血气分析和电解质情况。
5、总结：
危急重症伤员的抢救是一个多学科密切配合，不间断的治疗过程，未来高寒山地野战条件下CRRT治疗的应用将对高原肺水肿，脑水肿，大面积烧伤，多脏器功能障碍综合征(MODS)，严重的水、电解质、酸碱失衡，挤压综合症与横纹肌溶解综合症，全身性感染，因创伤失血等各种原因导致的急性肾功能衰竭(ARF)的患者的救治发挥不可替代的作用，在医疗后送条件不具备时，有其开展的必要性，而且基于目前卫生营野战医疗所和野战医院平台有其可操作性。通过CRRT治疗的开展，给各专科提供更多的支持，将会提高危急重症伤员的抢救成功率，并为伤病员后送赢得时间。
参考文献
1 王志刚.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，9：310-343
2 季大玺.连续性肾脏替代治疗技术的现状.肾脏病与透析肾移杂志，2000，9(2)：75-79., 百拇医药(肖坤阳 高克仁)
高寒山地指海拔3000米以上的高山峡谷地区，具有缺氧、寒冷、干燥、昼夜温差大、气象条件复杂、紫外线辐射量高等显著特征，对低海拔地区初入高原的部队在生理病理方面均有着不同程度的影响，主要表现为缺氧引起的人体机能降低，心脏负担加重，记忆力、反应能力降低和高代谢状态。
1、未来高技术条件下局部战争特点及伤情特点：
随着军事理论的发展以及各种高精尖武器装备的运用，未来高技术条件下的局部战争具有全方位、大纵深、精确打击、高破坏性等特点。在恶劣的自然条件中，在极度恐惧紧张的心理压力下，战时伤员量将在短时间内骤增，各种复合伤、重伤员比例将明显增加，特别是一些危急重症如：高原肺水肿，脑水肿，大面积烧伤，多脏器功能障碍综合征(MODS)，严重的水、电解质、酸碱失衡，挤压综合症与横纹肌溶解综合症，全身性感染，因创伤失血等各种原因导致的急性肾功能衰竭(ARF)的患者如不给予及时救治死亡率将更高。高寒山地地广人稀，地方经济建设水平落后，卫生资源匮乏，战时卫勤保障将主要依靠部队基层卫生野战队、卫生营野战医疗所和野战医院，恶劣复杂的气象条件，艰险的道路，在敌精确制导武器的威胁下，敌特分子的干扰破坏伤下，当医疗后送条件不具备时，基于目前卫勤保障条件，普通肾内科治疗无法给予有力的支持。而战时普通血液透析(HD)更因水处理设备体积大、质量重，且水源难以保障无法开展，而CRRT (continuous renal replacement therapy，连续性肾脏替代治疗)可以开展。
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2、CRRT的作用特点及现状：
CRRT (continuous renal replacement therapy，连续性肾脏替代治疗)主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，可连续、缓慢、平稳地清除体内多余的水分和溶质，血流动力学稳定，溶质清除率高，可持续供给充分的营养支持，为ARF尤其是MODS患者的救治提供了一种新的有效的方法[1]。
CRRT与传统的血液透析(HD)相比，其特点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好，在高寒山地野战条件下更有着不可忽视的优势。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注，有利于肾功能的恢复，使患者生存率提高；在严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度，而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注；在大面积烧伤患者24小时后坏死物质开始吸收，48小时达到一个高峰。CRRT能有效地清除代谢废物，采用的CVVH治疗模式可大大地增加中分子、大分子溶质的清除，对β2-微球蛋白的清除及对炎症介质因子也有吸附作用[2]；在严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些介质可以导致脏器功能障碍或衰竭，CRRT使用无菌/无致热原溶液以消除通常在HD中潜在的炎性刺激因素，并且使用高生物相容性、高通透性滤器，能通透分子量达300 000的分子。大部分细胞因子分子量为10 000-300 000的中分子物质可被对流机制所清除。
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近年来我国血液净化事业发展迅速，CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势；在2008年抗震救灾中CRRT对重伤员的救治，特别是对挤压综合症与横纹肌溶解综合症、多脏器功能障碍综合征(MODS)的救治中发挥了重要作用，已成为现代抢救危重病患者的主要措施之一。
3、高寒山地野战条件下CRRT开展的可行性：
在高寒山地野战条件下，CRRT的开展不需要水处理设备，它体积小，移动方便，可做床旁透析，只需提供220V稳定电源、血液净化专科医生和护士，建立颈内静脉留置导管或股静脉留置导管，使用一次性透析器和循环通路就可开展治疗，而且在CRRT治疗进行中，不影响其他专科处置治疗。因患者血液持续在封闭的管路中循环，不流经CRRT机器内部，所以治疗后不需要机器内部消毒，更不会造成交叉感染。透析器、一次性血路管、置换液以及抗凝药物的采购、储存，基于目前卫勤保障水平能完全满足。
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4、CRRT治疗开展中的注意事项：
①需要连续抗凝；②滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质；③间断性治疗会降低疗效；④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整；⑥费用较高；⑦可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等；⑧可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量，了解血气分析和电解质情况。
5、总结：
危急重症伤员的抢救是一个多学科密切配合，不间断的治疗过程，未来高寒山地野战条件下CRRT治疗的应用将对高原肺水肿，脑水肿，大面积烧伤，多脏器功能障碍综合征(MODS)，严重的水、电解质、酸碱失衡，挤压综合症与横纹肌溶解综合症，全身性感染，因创伤失血等各种原因导致的急性肾功能衰竭(ARF)的患者的救治发挥不可替代的作用，在医疗后送条件不具备时，有其开展的必要性，而且基于目前卫生营野战医疗所和野战医院平台有其可操作性。通过CRRT治疗的开展，给各专科提供更多的支持，将会提高危急重症伤员的抢救成功率，并为伤病员后送赢得时间。
参考文献
1 王志刚.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003，9：310-343
2 季大玺.连续性肾脏替代治疗技术的现状.肾脏病与透析肾移杂志，2000，9(2)：75-79., 百拇医药(肖坤阳 高克仁)