地诺前列酮栓用于足月妊娠引产的临床研究
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【摘要】目的：探讨地诺前列酮栓用于足月妊娠引产的疗效。方法：将孕38周～41+6周、单胎、头位、未破膜的初产妇40例，随机分为研究组和对照组各20例，研究组阴道后穹窿放置地诺前列酮栓1枚，对照组微量泵应用催产素。观察并记录用药后6小时宫颈评分改善情况、用药至临产所需时间、用药至分娩所需时间、24h引产成功率、胎儿、羊水情况。结果：两组宫颈评分改善情况、引产成功率、临产和分娩所需时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；而胎心异常和羊水粪染等方面无统计学差异(P>O.05)。结论：地诺前列酮栓相对于催产素用于延期妊娠引产更省时、成功率更高，且不增加分娩风险。
【关键词】地诺前列酮栓；催产素；足月妊娠
足月妊娠后，胎盘开始出现退行性变化，造成羊水量减少，胎儿容易出现宫内窘迫[1]。临床也常见足月妊娠孕妇复查彩超提示羊水指数下降、羊水浑浊、大脑中动脉、脐动脉血流指数变化，胎心监测评分较低，甚至无反应型，孕妇自觉胎动减少等情况，因此，有必要积极干预，予以引产适时终止妊娠。宫颈成熟情况是决定引产成功与否的一个重要因素，宫颈Bishop评分高低与引产成功率有关，临床常用前列腺素及其类似物进行引产[2]。本研究使用的地诺前列酮栓是一种控释、可回复的(前列腺素E2,PGE2)阴道栓剂，适用于妊娠晚期宫颈评分低者促宫颈成熟和引产。本文总结分析了20例宫颈未成熟低评分的足月头位妊娠孕妇采用地诺前列酮栓促宫颈成熟引产的效果，并与20例用小剂量天然催产素引产的足月头位妊娠孕妇进行比较，现报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月～12月就诊我院产科分娩的孕妇40例，孕周根据月经史及早孕B超经核对后均为38周～41+6周，随机分为研究组和对照组，每组20例。研究组平均年龄(24.2±3.7)岁；对照组平均年龄(27.9±4.0)岁；两组年龄无统计学差异，具有可比性。所有病例均为单胎、头位、胎膜完整，血常规、凝血功能、肝肾功能无异常，无阴道分娩禁忌证，阴道检查宫颈Bishop评分≤5分，骨盆内、外测量无异常，未临产，胎心监测为反应型，无哮喘及青光眼，无严重合并症，胎儿生物物理评分良好。用药前均签署知情同意书。
1.2 给药方法
研究组：用药前胎心监护为反应型(至少9分)，外阴消毒后，取地诺前列酮栓一枚夹于食指与中指之间，横置于阴道后穹隆处，使终止带小部分留于阴道口外，放置后再次行胎心监护提示为反应型，孕妇卧床2小时后方可下床活动。若临产、胎膜破裂、宫缩过强、胎心率变化、孕妇严重不适或放置24小时未临产时均取出栓剂。临产后立即予以行胎心监护，助产士每隔30分钟观察并记录孕妇一般情况、宫缩、胎心率等情况。
对照组：天然催产素2.5u加入5%葡萄糖50 ml中，静脉微量泵泵入，从3ml/h开始，根据宫缩情况每隔30分钟增加3ml/h，直至调出有效宫缩，上限剂量为15ml/h。若当日催产素2.5u仍未诱导出规则宫缩则停用，次日再用上述方法继续诱导宫颈成熟。
1.3 观察指标 用药后6h行阴道检查宫颈评分。用药至临床所需时间，用药至分娩所需时间。用药后24小时内临产为引产成功，记录胎心率、羊水、孕妇症状、产后出血量。
1.4 统计学处理 采用x2检验、Fisher精确概率法及Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 宫颈变化 研究组用药6小时后宫颈评分增加值≥2分共16例，对照组共7例，差异有统计学意义(P<0.05)，数据见表1。
2.2 临产情况 研究组24小时内临产18例，对照组24小时内临产9例，研究组平均临产时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组用药至临产及分娩平均所需时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组顺娩17例，对照组顺娩15例，差异无统计学意义(P>0.05)。数据见表2及表3。
2.3 分娩及新生儿情况
研究组剖宫产率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组顺娩病例产程中胎心率异常(变异减速、早期减速、偶发晚期减速)，羊水污染(包括Ⅰ～Ⅲ度)，新生儿Apgar评分，产后出血量情况差异无统计学意义(P>0.05)，详细数据见表4。
3、讨论
3.1 地诺前列酮栓促宫颈成熟及引产的有效性
地诺前列酮栓自1994年被美国FDA批准应用于产科妊娠晚期促官颈成熟以来，在欧美国家得到了广泛应用，并在近几年引入我国逐渐应用于临床。宫颈扩张程度和胎先露下降位置是临床判断产程进展的重要标志，地诺前列酮栓通过持续控释PGE2,使局部肌肉松弛、软化结缔组织，明显软化宫颈组织、加速宫颈扩张，有效加速了产程进展。本研究通过与对照组相比较，研究组在同样作用时间内宫颈评分提高更明显，临产后配合导乐分娩护理，增强孕妇顺娩自信心，产时更积极的配合宫缩用力；且显著缩短临产时间、分娩时间，待产过程中节省更多体力，能有效降低顺娩时富缩痛造成的阴影，明显缩短孕妇宫缩疼痛历程，减少因“社会因素”造成的剖宫产比率，更自然的体现了人类分娩繁衍的生理特性。
3.2 地诺前列酮栓的安全性
研究组有1例在用药8h后出现规则宫缩，伴宫颈管缩短，宫口开2cm，取出地诺前列酮栓30分钟后宫缩逐渐减弱，1小时产程无进展，改用小剂量催产素调节宫缩：比较两组的胎心异常发生率、产后出血量、新生儿Apgar评分，差异均无统计学意义，说明地诺前列酮栓对母婴无明显不良影响，通过加强监护、严密观察、及时处理产程中的异常，其安全性与催产素无明显差别。掌握其适应证：适用于延期、过期妊娠促宫颈开始成熟和继续成熟，单胎头先露，无孕妇及胎儿禁忌证。已临产、破膜破裂及正在滴催产素、瘢痕子宫、胎位不正、多胎妊娠、巨大儿、三胎及以上经产妇、有严重盆腔炎者、肝肾功能异常、严重高血压、血液疾病、对前列腺素制剂过敏者等禁用地诺前列酮栓 ......
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