静脉畸形的诊断和治疗(1)
静脉畸形是一种最常见的先天性血管畸形(约占血管畸形的2/3)，通常出生时即存在，并随身体发育成比例生长，不能自行消退[1]。临床表现多种多样，轻者仅仅表现为无症状胎记，严重者可危及生命[2]。上个世纪，外科医生作了较多的工作[3]。但是因对静脉畸形的复杂性认识不足，效果并不满意，术后常常复发或因手术创伤过大引起难以接受的功能和外观损害[2]。虽经数十年努力，静脉畸形的诊治目前仍是临床难点，部分原因是对静脉畸形本质认识不足和其治疗计划的不周。本文主要对目前静脉畸形的诊断和治疗进展综述如下。
1静脉畸形的临床表现
静脉畸形(venous malformation, VM)是最常见的低流速脉管畸形。大多数散发、孤立存在(93%),仅有1%多发存在。遗传性病变包括皮肤粘膜静脉畸形( cutaneomucosal venous malformation，VMCM，1%)和静脉血管球瘤畸形(glomuvenous malformation，GVM，5%)，常表现为多发[4,5]。VMs发病率没有性别差异。VMCMs和GVMs外显率与年龄相关，在20岁时表现达到最高峰[6]。
VMs是从浅蓝到深蓝颜色不等的病变，压缩或体位改变后血液可排空[7]。没有震颤和杂音，触诊时病变区体温不高，一般无疼痛(无血栓形成时)。静脉畸形可以涉及到任何组织和器官，例如皮肤及皮下组织，肌肉、关节或肠道。根据病变大小、部位以及患者激素的水平等，VMs可引起疼痛。颞肌中VMs常导致偏头痛；在四肢，VMs经常引起肌无力、皮下过度增生肥大；喉咽部位病变可引起打鼾或睡眠呼吸暂停；胃肠道病变导致慢性贫血。多发性静脉畸形表现为多个单发隆起，直径小于5cm，较少被压缩。无论是否与遗传有关，多病灶患者随时间会发展为新的VMs。与单发的静脉畸形相比较， VMCMs多在表浅部位，很少累及肌层。也未曾有侵犯关节和骨骼的报道，由于病变面积小常无症状[4,5,8]。
静脉血管球瘤畸形(GVM)临床表现和静脉畸形不同[5,8，9]。颜色从粉红到紫色，或是深蓝色。表现为出生时的表面稍有过度角化的圆形隆起。与VMCMs相比，主要位于四肢，不可被压缩。比VMs表浅，包括皮肤和皮下组织，很少累及肌层。与VMs不同的是在压缩时有疼痛。有时会和甲下孤立、疼痛的血管球瘤混淆[10]。多数静脉畸形会有自发的血栓形成及溶栓，持久存在的血栓会钙化，导致静脉石的产生，在X-ray平片上会有特征性表现[11]。
与静脉畸形有关的综合征包括蓝色橡皮疱样痣综合征(Bean syndrome，)、克-特二氏综合征(klippel trenaunay syndrome)和马富奇综合征(Maffucci syndrom)。这些综合征较为少见。BRBN综合征常表现为位于手掌或足底的多发蓝色小疱样病变。在出生时既有多发深蓝色病变在全身呈弥漫性分布，且数量有增多趋势。肠道部位病变会导致慢性失血、贫血，可作为诊断学依据。罕见有病变累及膀胱、肝脏、脾脏、肾脏和肺组织。克-特二氏综合征是以人名命名的毛细血管淋巴静脉畸形，多表现为出生时的肢端肥大。95%的病变位于下肢，也可累及到上肢、腹部及生殖器。可并发出血、溃疡、淋巴渗出、血栓形成或肺栓塞[12]。马富奇综合征是一种以多发性内生软骨瘤合并血管瘤为特征的病变，骨病变较广泛，凡软骨化骨的骨骼均可累及，常累及管状骨，多为一侧肢体受累或不对称性的分布，手和足是最常见的侵犯部位，手的掌骨和指骨最常受累，腕骨很少发病。患者出现临床症状较早在手部，病变呈球形或结节样肿胀，这是典型的症状。在肢体的干骺端有轻微的膨胀，随着骨骼的发育，出现短缩畸形。血管瘤一般多见于皮肤、皮下或肌肉，可伴有血栓形成，进而血栓钙化，形成静脉石。文献报道Maffucci 综合征恶变率达40%，以软骨肉瘤为主，也可为神经胶质瘤、血管肉瘤和纤维肉瘤[13]。
2静脉畸形的诊断
2.1 影像学检查
90%的VM患者通过病史和物理检查获得诊断。多普勒超声可明确管腔的血液回流，是确诊低流速静脉畸形首选的检查。80%的静脉畸形患者，表现出可被压缩的病变及特异的低回声区，静脉石呈现强回声。主要的鉴别诊断是淋巴畸形。因为淋巴畸形的特异性表现，如不可被压缩、皮下无回声的囊肿、较厚的间隔以及液平面，这些并不总是表现出来。淋巴畸形合并囊内出血时鉴别诊断更为困难。
小的表浅静脉畸形不需要进一步详细的检查。然而，对于较大较深的病变，为对血管异常进行充分的评估，需要用MRI来确诊，明确血管病变区域与毗邻的组织器官、神经、肌腱以及肌肉的关系，了解畸形的程度以便指导治疗。静脉造影和经皮穿刺静脉造影一般不常规作为诊断的方法，仅在栓塞治疗前对病灶大小和范围进行评估[2，14]。
2.2 诊断性生物学标记 D-二聚体
静脉畸形可导致血栓形成和自发的溶栓，这种现象称为局限性血管内凝血(localized intravascular coagulopathy，LIC)[15]。42%的患者中D-二聚体水平>0.5mg/ ml,其水平高低和病变大小、深度以及静脉石有关[16]。即便是没有合并使D-二聚体升高的其它因素，如癌症、炎症性疾病、缺血性心脏病、动脉瘤或怀孕等情况下，VMs患者D-二聚体水平常会很高(其中25%>10mg/ ml)，往往是正常上线的两倍。在其它状况下，例如口服避孕药、溃疡形成、老年人，D-二聚体也可轻度升高，但是升高水平远远低于静脉畸形。事实上，这些状况下D-二聚体升高后的水平仍在正常范围之内[17,18,19]。
患者在日常生活中可耐受LIC。但少数具有广泛静脉畸形患者会呈现出高D-二聚体水平(>1.8mg/ ml)和低纤维蛋白原水平。这些患者具有潜在的LIC加重风险，在手术大出血后，由于血小板、凝血因子和纤维蛋白原的显著消耗会发展为DIC[16]。因此，检测D-二聚体的水平对于静脉畸形的治疗是必要的。
静脉畸形是患者在其他状况健康的情况下唯一可以让D-二聚体持续升高的疾病。因此，D-二聚体的检测有助于明确诊断[20]。血管异常患者在没有病理学诊断的情况下，经过D-二聚体的检测后，可对其中96.5%的静脉畸形患者做出诊断。但是D-二聚体的检测不敏感，所以当D-二聚体水平正常时，不能排除小的静脉畸形的存在。D-二聚体的检测也可用于静脉畸形的鉴别诊断：在GVMs，淋巴畸形和高流速病变患者中，D-二聚体是正常的。D-二聚体的检测将GVMs从其他的多发性静脉畸形中区分出来，对KT综合征尤其有意义，因为和Parkes-Weber综合征相比，KT综合征D-二聚体水平显著升高，而Parkes-Weber综合征常被误诊为KT综合征。因此，这项简单价廉的生物学检测应当作为临床上评估脉管畸形患者的常规检验。
3静脉畸形的治疗
3.1 对范围较大的侵润性病变，治疗需要多学科协作干预。
由皮肤科专家、介入治疗的放射线学者、血液病学家、整形或血管外科医生及矫形外科医生组成治疗小组，了解畸形的病变，目前的临床表现及功能障碍，明确诊断、选择治疗方式并对预后进行评估，进行长期随访。必要时对那些有损毁面容或慢性病变的患者进行心理辅导。
对有症状的、四肢广泛性静脉畸形患者如解剖条件允许，首选个体化的弹力压迫治疗，可以减少血液的淤滞，减轻疼痛，阻止静脉扩张的发展、降低血栓、静脉石的形成及局限性血管内凝血(LIC)的发生。对GVMs患者禁忌使用压迫疗法，因为可使疼痛加重；此方法对马富奇综合征无效。, http://www.100md.com(白南 陈远征)
1静脉畸形的临床表现
静脉畸形(venous malformation, VM)是最常见的低流速脉管畸形。大多数散发、孤立存在(93%),仅有1%多发存在。遗传性病变包括皮肤粘膜静脉畸形( cutaneomucosal venous malformation，VMCM，1%)和静脉血管球瘤畸形(glomuvenous malformation，GVM，5%)，常表现为多发[4,5]。VMs发病率没有性别差异。VMCMs和GVMs外显率与年龄相关，在20岁时表现达到最高峰[6]。
VMs是从浅蓝到深蓝颜色不等的病变，压缩或体位改变后血液可排空[7]。没有震颤和杂音，触诊时病变区体温不高，一般无疼痛(无血栓形成时)。静脉畸形可以涉及到任何组织和器官，例如皮肤及皮下组织，肌肉、关节或肠道。根据病变大小、部位以及患者激素的水平等，VMs可引起疼痛。颞肌中VMs常导致偏头痛；在四肢，VMs经常引起肌无力、皮下过度增生肥大；喉咽部位病变可引起打鼾或睡眠呼吸暂停；胃肠道病变导致慢性贫血。多发性静脉畸形表现为多个单发隆起，直径小于5cm，较少被压缩。无论是否与遗传有关，多病灶患者随时间会发展为新的VMs。与单发的静脉畸形相比较， VMCMs多在表浅部位，很少累及肌层。也未曾有侵犯关节和骨骼的报道，由于病变面积小常无症状[4,5,8]。
静脉血管球瘤畸形(GVM)临床表现和静脉畸形不同[5,8，9]。颜色从粉红到紫色，或是深蓝色。表现为出生时的表面稍有过度角化的圆形隆起。与VMCMs相比，主要位于四肢，不可被压缩。比VMs表浅，包括皮肤和皮下组织，很少累及肌层。与VMs不同的是在压缩时有疼痛。有时会和甲下孤立、疼痛的血管球瘤混淆[10]。多数静脉畸形会有自发的血栓形成及溶栓，持久存在的血栓会钙化，导致静脉石的产生，在X-ray平片上会有特征性表现[11]。
与静脉畸形有关的综合征包括蓝色橡皮疱样痣综合征(Bean syndrome，)、克-特二氏综合征(klippel trenaunay syndrome)和马富奇综合征(Maffucci syndrom)。这些综合征较为少见。BRBN综合征常表现为位于手掌或足底的多发蓝色小疱样病变。在出生时既有多发深蓝色病变在全身呈弥漫性分布，且数量有增多趋势。肠道部位病变会导致慢性失血、贫血，可作为诊断学依据。罕见有病变累及膀胱、肝脏、脾脏、肾脏和肺组织。克-特二氏综合征是以人名命名的毛细血管淋巴静脉畸形，多表现为出生时的肢端肥大。95%的病变位于下肢，也可累及到上肢、腹部及生殖器。可并发出血、溃疡、淋巴渗出、血栓形成或肺栓塞[12]。马富奇综合征是一种以多发性内生软骨瘤合并血管瘤为特征的病变，骨病变较广泛，凡软骨化骨的骨骼均可累及，常累及管状骨，多为一侧肢体受累或不对称性的分布，手和足是最常见的侵犯部位，手的掌骨和指骨最常受累，腕骨很少发病。患者出现临床症状较早在手部，病变呈球形或结节样肿胀，这是典型的症状。在肢体的干骺端有轻微的膨胀，随着骨骼的发育，出现短缩畸形。血管瘤一般多见于皮肤、皮下或肌肉，可伴有血栓形成，进而血栓钙化，形成静脉石。文献报道Maffucci 综合征恶变率达40%，以软骨肉瘤为主，也可为神经胶质瘤、血管肉瘤和纤维肉瘤[13]。
2静脉畸形的诊断
2.1 影像学检查
90%的VM患者通过病史和物理检查获得诊断。多普勒超声可明确管腔的血液回流，是确诊低流速静脉畸形首选的检查。80%的静脉畸形患者，表现出可被压缩的病变及特异的低回声区，静脉石呈现强回声。主要的鉴别诊断是淋巴畸形。因为淋巴畸形的特异性表现，如不可被压缩、皮下无回声的囊肿、较厚的间隔以及液平面，这些并不总是表现出来。淋巴畸形合并囊内出血时鉴别诊断更为困难。
小的表浅静脉畸形不需要进一步详细的检查。然而，对于较大较深的病变，为对血管异常进行充分的评估，需要用MRI来确诊，明确血管病变区域与毗邻的组织器官、神经、肌腱以及肌肉的关系，了解畸形的程度以便指导治疗。静脉造影和经皮穿刺静脉造影一般不常规作为诊断的方法，仅在栓塞治疗前对病灶大小和范围进行评估[2，14]。
2.2 诊断性生物学标记 D-二聚体
静脉畸形可导致血栓形成和自发的溶栓，这种现象称为局限性血管内凝血(localized intravascular coagulopathy，LIC)[15]。42%的患者中D-二聚体水平>0.5mg/ ml,其水平高低和病变大小、深度以及静脉石有关[16]。即便是没有合并使D-二聚体升高的其它因素，如癌症、炎症性疾病、缺血性心脏病、动脉瘤或怀孕等情况下，VMs患者D-二聚体水平常会很高(其中25%>10mg/ ml)，往往是正常上线的两倍。在其它状况下，例如口服避孕药、溃疡形成、老年人，D-二聚体也可轻度升高，但是升高水平远远低于静脉畸形。事实上，这些状况下D-二聚体升高后的水平仍在正常范围之内[17,18,19]。
患者在日常生活中可耐受LIC。但少数具有广泛静脉畸形患者会呈现出高D-二聚体水平(>1.8mg/ ml)和低纤维蛋白原水平。这些患者具有潜在的LIC加重风险，在手术大出血后，由于血小板、凝血因子和纤维蛋白原的显著消耗会发展为DIC[16]。因此，检测D-二聚体的水平对于静脉畸形的治疗是必要的。
静脉畸形是患者在其他状况健康的情况下唯一可以让D-二聚体持续升高的疾病。因此，D-二聚体的检测有助于明确诊断[20]。血管异常患者在没有病理学诊断的情况下，经过D-二聚体的检测后，可对其中96.5%的静脉畸形患者做出诊断。但是D-二聚体的检测不敏感，所以当D-二聚体水平正常时，不能排除小的静脉畸形的存在。D-二聚体的检测也可用于静脉畸形的鉴别诊断：在GVMs，淋巴畸形和高流速病变患者中，D-二聚体是正常的。D-二聚体的检测将GVMs从其他的多发性静脉畸形中区分出来，对KT综合征尤其有意义，因为和Parkes-Weber综合征相比，KT综合征D-二聚体水平显著升高，而Parkes-Weber综合征常被误诊为KT综合征。因此，这项简单价廉的生物学检测应当作为临床上评估脉管畸形患者的常规检验。
3静脉畸形的治疗
3.1 对范围较大的侵润性病变，治疗需要多学科协作干预。
由皮肤科专家、介入治疗的放射线学者、血液病学家、整形或血管外科医生及矫形外科医生组成治疗小组，了解畸形的病变，目前的临床表现及功能障碍，明确诊断、选择治疗方式并对预后进行评估，进行长期随访。必要时对那些有损毁面容或慢性病变的患者进行心理辅导。
对有症状的、四肢广泛性静脉畸形患者如解剖条件允许，首选个体化的弹力压迫治疗，可以减少血液的淤滞，减轻疼痛，阻止静脉扩张的发展、降低血栓、静脉石的形成及局限性血管内凝血(LIC)的发生。对GVMs患者禁忌使用压迫疗法，因为可使疼痛加重；此方法对马富奇综合征无效。, http://www.100md.com(白南 陈远征)