单纯心电图Ⅲ导联异常Q波的麻醉处理
临床麻醉中，心电图Ⅲ导联异常Q波患者并不少见，此类患者实施麻醉有无危险，选择何种麻醉，相关报道少见。本文总结了2011年1月至2013年8月我院Ⅲ导联异常Q波的手术患者34例，现报道如下。
临床资料
心电图诊断为单纯Ⅲ导联异常Q波患者34例，男10例，女24例，年龄30～86岁(62±15)，体重45～95 kg(64±12)，身高150～175 cm(161.26±7.5)，ASA Ⅰ或Ⅱ级。手术种类包括：骨科18例(椎体骨折取内固定1、椎体骨折成形术1、上肢骨折3、髌骨骨折2、股骨粗隆骨折1、膝关节置换1、胫骨骨囊肿1、锁骨骨折1、腘窝囊肿1、股骨颈骨折5、下肢取内固定1)，妇产科5例(剖宫产1、子宫肌瘤3、子宫脱垂1)，外科7例(胃癌1、肾癌1、胆囊癌1、胆囊结石3、右半结肠癌1)，头颈科3例(右颈转移癌1、腮腺肿块1、右耳下肿块1)，脑外科1例(颅内血肿1)。既往有高血压史15例，糖尿病史6例，同时合并高血压和糖尿病病史5例，气管炎史3例，既往有胸闷不适症状者3例，有脑梗史3例。患者术前均通过病史、有无临床症状、超声检查等排除了急性心肌梗死可能，BP控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在8 mmol/L左右。
, 百拇医药
根据手术大小、部位、难易程度采取不同的麻醉方式。其中全身麻醉插管18例，硬膜外麻醉10例，腰-硬联合麻醉3例，臂丛麻醉3例。全身麻醉：芬太尼0.1 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg诱导插管，麻醉维持：丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1静脉维持泵注，芬太尼、维库溴铵适时追加。硬膜外麻醉：0.75%罗哌卡因。腰-硬联合麻醉：L2～3蛛网膜下腔7.5%布比卡因1 ml，可硬膜外追加0.75%罗哌卡因。臂丛麻醉：0.5%罗哌卡因25 ml。术中适当辅助丙泊酚、芬太尼等镇静镇痛。手术过程中常规监测BP、HR、SpO2、ECG等。年龄75岁以上，合并脑梗史，大手术的患者术中监测动脉压。术中根据患者BP、HR变化及时调整输液速度、种类，必要时应用多巴胺、阿托品等维持平稳，同时保证充足的氧供。必要时术毕后给予完善的镇痛。
全部患者均安全顺利完成手术。有3例患者术中BP降低超过术前基础值的30%，给予多巴胺静注后血压恢复正常。术后随访，无心绞痛、心律失常、心肌梗死等并发症。
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讨论
临床上把Q波时限>0.04 s，深度>1/4 R波和Q波的粗钝与挫折，且深吸气后Q波无明显变化诊断为异常Q波。临床麻醉中Ⅲ导联异常Q波非常常见，而异常Q波往往跟心肌下壁梗死联系在一起，故我们应仔细鉴别此异常的原因，为麻醉做好充分的准备，防止意外发生。理论上，从心电向量投影的角度来看，左心室下壁基底段恰好与标Ⅲ导联相对应，故下壁心肌梗死与Ⅲ导联异常Q波有对应关系。但近年来发现多种疾病都可在心电图上出现异常Q波，如正常肥胖或横位心脏者，胸廓畸形，急性肺源性心脏病，急性心肌炎，心肌病，预激综合征，急性冠脉综合征及心绞痛，脑血管意外等。而且异常Q波发生的机制主要是心肌的病变包括心肌坏死、炎症和纤维化，心脏转位，心脏激动传导异常等[1]，故Ⅲ导联出现异常Q波并不全是下壁心肌梗死，需结合临床症状、体征、彩超、心电图、心肌酶谱等综合判断。心肌梗死一般有明确的心绞痛发作史，结合临床、心电图演变过程、心肌酶谱等，诊断并不困难。对于无临床症状而又怀疑其为心肌梗死，冠脉造影是很好的鉴别方法，但限于医疗条件限制，不是每家医院都能实施。这就需根据其他检查结果来综合判断，如(1)头胸导联心电图(HC导联)，头胸导联心电图在鉴别单纯Ⅲ导联Q波方面明显优于常规心电图，在普通心电图Ⅲ导联上表现为异常Q波，而头胸导联心电图上可能不会出现[2][3]。(2)超声心动图，超声心动图上左心室基底段有无异常改变与下壁基底段梗死有很好的对应关系[4][5]。(3)动态心电图，密切结合临床，观察Ⅱ、avf导联有无异常Q波，ST-T有无随时间，治疗后改变等[6]。根据以上检查等资料，基本能判断出此患者异常Q波的原因，有无病理意义。譬如：患者普通心电图Ⅲ导联上表现为异常Q波，超声心动图未显示相应异常，同时动态心电图无异常改变，可基本判断此Q波无病理意义；如果超声心动图显示相应部位有异常，同时患者合并有高血压等疾病，动态心电图ST-T有异常，可判断此异常Q波有病理意义，可能是上述疾病所引起。
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Ⅲ导联异常Q波病因明确后，如何进行麻醉？对于梗死型异常Q波，除急诊抢救手术外，均应暂停手术，按照心肌梗死患者麻醉流程来操作。对非梗死型异常Q波患者，需根据手术大小、种类、部位，时间长短，选择合适的、自己熟悉的、擅长的麻醉技术，只有这样，才能及时、准确发现患者病情变化，及时处理，防止患者循环、呼吸剧烈波动，避免并发症的发生。对由于体位或体重等原因引起的异常Q波患者，麻醉选择和管理无特殊困难，但异常Q波患者往往是由于心肌炎症、心肌缺血等原因所致，且常伴随有高血压、冠心病、糖尿病等，给麻醉管理带来了一定的难度，故术前对高血压、糖尿病等要加以治疗，纠正酸碱失衡、电解质紊乱等，防止术中患者循环不稳定，氧供不足，导致严重并发症的发生。术中除常规监测BP、HR、SpO2、ECG，还需根据需要，监测中心静脉压、平均动脉压等，以便更好的评估患者，及时处理患者病情变化。术后可以加以镇痛，减少应激，降低不良反应的发生。从本组资料来看，术前根据临床症状，体征，超声心动图，动态心电图，生化检验等，均排除了心肌梗死的可能，但是单纯Ⅲ导联异常Q波虽大部分不是心肌梗死所引起的，但往往是某些疾患的表现，故需认真对待。本组患者经过术前仔细评估，充分准备：控制高血压、高血糖，纠正电解质紊乱，改善心肌缺血，术中维持循环稳定，保障心脏等的灌注、氧供，术后严密监护，管理，患者均安全度过围手术期。
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单纯Ⅲ导联异常Q波虽提示可能有下壁心肌梗死，但临床上非梗死型异常Q波多见，故单纯的某个导联出现异常Q波(或病理性Q波)不具备确诊意义，同时异常Q波与病理性Q波所表达的临床意义不完全对等，需综合考虑，才能明确病因。多导联出现异常Q波，往往具有病理意义，但不在本文研究范围，故不予讨论。对于合并异常Q波的患者，即使是心肌梗死后造成的，也不是所有的患者都是麻醉禁忌，应根据患者的综合情况、心肌梗死时间长短和疾病种类综合考虑。
参考文献：
[1] 王时森.经典心脏病学[M].北京：人民军医出版社，2009：170。
[2]陈金明，朱晓莹，潘晓明，等.头胸导联心电图对普通心电图单纯Ⅲ导联Q波的诊断意义[J].上海医学，2004，27(4)，229。
[3]龚红武，孟素荣，尹烦生.头胸导联对Ⅲ、avf导联异常Q波的鉴别诊断价值[J].江苏实用心电学杂志，2003，12(3)，229-230。
[4]陈小武.超声心动图在异常Q波病因诊断及鉴别诊断中的应用价值[J].实用医技杂志，2011，18(1)30-31。
[5]戴荣，何胜洪，郑芳.心电图与心脏超声联合检诊非心梗异常Q波的临床意义[J].实用心电学杂志.2008，17(3)，181-182。
[6]田慧玲.浅议心电图在急性心肌梗死早期诊断中的价值[J].内蒙古中医药。2013，6，94-95。, 百拇医药(蔡红刚)
临床资料
心电图诊断为单纯Ⅲ导联异常Q波患者34例，男10例，女24例，年龄30～86岁(62±15)，体重45～95 kg(64±12)，身高150～175 cm(161.26±7.5)，ASA Ⅰ或Ⅱ级。手术种类包括：骨科18例(椎体骨折取内固定1、椎体骨折成形术1、上肢骨折3、髌骨骨折2、股骨粗隆骨折1、膝关节置换1、胫骨骨囊肿1、锁骨骨折1、腘窝囊肿1、股骨颈骨折5、下肢取内固定1)，妇产科5例(剖宫产1、子宫肌瘤3、子宫脱垂1)，外科7例(胃癌1、肾癌1、胆囊癌1、胆囊结石3、右半结肠癌1)，头颈科3例(右颈转移癌1、腮腺肿块1、右耳下肿块1)，脑外科1例(颅内血肿1)。既往有高血压史15例，糖尿病史6例，同时合并高血压和糖尿病病史5例，气管炎史3例，既往有胸闷不适症状者3例，有脑梗史3例。患者术前均通过病史、有无临床症状、超声检查等排除了急性心肌梗死可能，BP控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在8 mmol/L左右。
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根据手术大小、部位、难易程度采取不同的麻醉方式。其中全身麻醉插管18例，硬膜外麻醉10例，腰-硬联合麻醉3例，臂丛麻醉3例。全身麻醉：芬太尼0.1 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg诱导插管，麻醉维持：丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1静脉维持泵注，芬太尼、维库溴铵适时追加。硬膜外麻醉：0.75%罗哌卡因。腰-硬联合麻醉：L2～3蛛网膜下腔7.5%布比卡因1 ml，可硬膜外追加0.75%罗哌卡因。臂丛麻醉：0.5%罗哌卡因25 ml。术中适当辅助丙泊酚、芬太尼等镇静镇痛。手术过程中常规监测BP、HR、SpO2、ECG等。年龄75岁以上，合并脑梗史，大手术的患者术中监测动脉压。术中根据患者BP、HR变化及时调整输液速度、种类，必要时应用多巴胺、阿托品等维持平稳，同时保证充足的氧供。必要时术毕后给予完善的镇痛。
全部患者均安全顺利完成手术。有3例患者术中BP降低超过术前基础值的30%，给予多巴胺静注后血压恢复正常。术后随访，无心绞痛、心律失常、心肌梗死等并发症。
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讨论
临床上把Q波时限>0.04 s，深度>1/4 R波和Q波的粗钝与挫折，且深吸气后Q波无明显变化诊断为异常Q波。临床麻醉中Ⅲ导联异常Q波非常常见，而异常Q波往往跟心肌下壁梗死联系在一起，故我们应仔细鉴别此异常的原因，为麻醉做好充分的准备，防止意外发生。理论上，从心电向量投影的角度来看，左心室下壁基底段恰好与标Ⅲ导联相对应，故下壁心肌梗死与Ⅲ导联异常Q波有对应关系。但近年来发现多种疾病都可在心电图上出现异常Q波，如正常肥胖或横位心脏者，胸廓畸形，急性肺源性心脏病，急性心肌炎，心肌病，预激综合征，急性冠脉综合征及心绞痛，脑血管意外等。而且异常Q波发生的机制主要是心肌的病变包括心肌坏死、炎症和纤维化，心脏转位，心脏激动传导异常等[1]，故Ⅲ导联出现异常Q波并不全是下壁心肌梗死，需结合临床症状、体征、彩超、心电图、心肌酶谱等综合判断。心肌梗死一般有明确的心绞痛发作史，结合临床、心电图演变过程、心肌酶谱等，诊断并不困难。对于无临床症状而又怀疑其为心肌梗死，冠脉造影是很好的鉴别方法，但限于医疗条件限制，不是每家医院都能实施。这就需根据其他检查结果来综合判断，如(1)头胸导联心电图(HC导联)，头胸导联心电图在鉴别单纯Ⅲ导联Q波方面明显优于常规心电图，在普通心电图Ⅲ导联上表现为异常Q波，而头胸导联心电图上可能不会出现[2][3]。(2)超声心动图，超声心动图上左心室基底段有无异常改变与下壁基底段梗死有很好的对应关系[4][5]。(3)动态心电图，密切结合临床，观察Ⅱ、avf导联有无异常Q波，ST-T有无随时间，治疗后改变等[6]。根据以上检查等资料，基本能判断出此患者异常Q波的原因，有无病理意义。譬如：患者普通心电图Ⅲ导联上表现为异常Q波，超声心动图未显示相应异常，同时动态心电图无异常改变，可基本判断此Q波无病理意义；如果超声心动图显示相应部位有异常，同时患者合并有高血压等疾病，动态心电图ST-T有异常，可判断此异常Q波有病理意义，可能是上述疾病所引起。
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Ⅲ导联异常Q波病因明确后，如何进行麻醉？对于梗死型异常Q波，除急诊抢救手术外，均应暂停手术，按照心肌梗死患者麻醉流程来操作。对非梗死型异常Q波患者，需根据手术大小、种类、部位，时间长短，选择合适的、自己熟悉的、擅长的麻醉技术，只有这样，才能及时、准确发现患者病情变化，及时处理，防止患者循环、呼吸剧烈波动，避免并发症的发生。对由于体位或体重等原因引起的异常Q波患者，麻醉选择和管理无特殊困难，但异常Q波患者往往是由于心肌炎症、心肌缺血等原因所致，且常伴随有高血压、冠心病、糖尿病等，给麻醉管理带来了一定的难度，故术前对高血压、糖尿病等要加以治疗，纠正酸碱失衡、电解质紊乱等，防止术中患者循环不稳定，氧供不足，导致严重并发症的发生。术中除常规监测BP、HR、SpO2、ECG，还需根据需要，监测中心静脉压、平均动脉压等，以便更好的评估患者，及时处理患者病情变化。术后可以加以镇痛，减少应激，降低不良反应的发生。从本组资料来看，术前根据临床症状，体征，超声心动图，动态心电图，生化检验等，均排除了心肌梗死的可能，但是单纯Ⅲ导联异常Q波虽大部分不是心肌梗死所引起的，但往往是某些疾患的表现，故需认真对待。本组患者经过术前仔细评估，充分准备：控制高血压、高血糖，纠正电解质紊乱，改善心肌缺血，术中维持循环稳定，保障心脏等的灌注、氧供，术后严密监护，管理，患者均安全度过围手术期。
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单纯Ⅲ导联异常Q波虽提示可能有下壁心肌梗死，但临床上非梗死型异常Q波多见，故单纯的某个导联出现异常Q波(或病理性Q波)不具备确诊意义，同时异常Q波与病理性Q波所表达的临床意义不完全对等，需综合考虑，才能明确病因。多导联出现异常Q波，往往具有病理意义，但不在本文研究范围，故不予讨论。对于合并异常Q波的患者，即使是心肌梗死后造成的，也不是所有的患者都是麻醉禁忌，应根据患者的综合情况、心肌梗死时间长短和疾病种类综合考虑。
参考文献：
[1] 王时森.经典心脏病学[M].北京：人民军医出版社，2009：170。
[2]陈金明，朱晓莹，潘晓明，等.头胸导联心电图对普通心电图单纯Ⅲ导联Q波的诊断意义[J].上海医学，2004，27(4)，229。
[3]龚红武，孟素荣，尹烦生.头胸导联对Ⅲ、avf导联异常Q波的鉴别诊断价值[J].江苏实用心电学杂志，2003，12(3)，229-230。
[4]陈小武.超声心动图在异常Q波病因诊断及鉴别诊断中的应用价值[J].实用医技杂志，2011，18(1)30-31。
[5]戴荣，何胜洪，郑芳.心电图与心脏超声联合检诊非心梗异常Q波的临床意义[J].实用心电学杂志.2008，17(3)，181-182。
[6]田慧玲.浅议心电图在急性心肌梗死早期诊断中的价值[J].内蒙古中医药。2013，6，94-95。, 百拇医药(蔡红刚)