外剥内扎加部分内痔纵切横缝治疗环状混合痔的观察
摘要：目的：探讨应用外剥内扎加部分内痔纵切横缝治疗环状混合痔的临床效果。方法：较大并分界明显的痔采用外剥内扎，部分内痔采用纵切横缝。结果：36例治愈34例，占94.44%，显效2例，占5.56%，全部有效。结论：外剥内扎加部分内痔纵切横缝治疗环状混合痔治愈率高，防止术后肛门狭窄，保护肛门生理功能，疗效确切，方法简便。
关健词：环状混合痔 手术 临床疗效
混合痔是指同一点位发生内痔与外痔，痔位于齿状线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段，最终需手术治疗[1]。手术目的是一期彻底治愈痔疾，同时又能缩短治愈时间，最大限度地保护肛门功能。其手术一直是肛肠科难题，若过多损伤肛门皮肤、肛垫而影响肛门功能，发生溢液、溢气、粘膜外翻、肛门畸形、肛门狭窄等并发症；若处理不彻底，则病变组织残留，肛周不平整且易复发。我院采用外剥内扎加部分内痔纵切横缝治疗环状混合痔36例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床资料
36例中男性24例、女性12例；年龄21岁～76岁，平均46.5岁；病程5年以下4例、6年～10年22例、11年～20年8例、20年以上2例；所有患者均确诊为环状混合痔。无肝脏疾患，门脉高压症及血液病，心肺功能良好。(参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)单纯环状混合痔28例，环状嵌顿性混合痔8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前一晚上清洁灌肠，排空大便，清洗肛门，22：00以后禁饮禁食。对过度紧张患者于术前晚上口服“艾司唑仑片2mg”镇静催眠。
1.2.2 手术方法
, 百拇医药
患者取仰卧位，腰俞麻醉后肛门常规消毒铺巾，先用手指轻轻扩张肛门，以容纳3-4指为宜。充分暴露痔核后，仔细观察其自然分界，外痔较大并内痔分界明显的采用外剥内扎，以弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹较大痔核的内痔部分，纵行剪开外痔部分，剥离切除其中曲张的静脉丛及增生的结缔组织，并沿肛缘略延长减压口，修剪对齐皮肤，使切口呈“V”字形切口直至齿线处，用10号丝线钳下行“8”字贯穿缝合结扎。
部分内痔采用纵切横缝，其方法是： 弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹较小的内痔，钳夹平面低于较大痔核结扎蒂的平面，然后剪除组织钳上方多余的痔核组织，松开组织钳，用4号丝线横向间断缝合，间距0.3cm，直至将整个创面全部缝合完毕为止。如果该纵切横缝处对应的外痔部分皮赘较大或皮下静脉曲张明显的，可在此处齿线下作一纵形减压口，剥离切除其中曲张的静脉丛及增生的结缔组织，修剪皮肤对合皮瓣，使之成为一放射状的线状切口，保持肛周外观平整。术毕，在肛周各减压口周围及痔核结扎根部注射适量的亚甲蓝溶液，并在肛管内放置马应龙痔疮栓1枚，以塔形纱布塞入肛管内压迫止血外以棉垫加压包扎固定。
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2结果
36例治愈34例，占94.44%，显效2例，占5.56%。全部有效，疗程疗程14d～16d，平均15d。术后当日发生尿潴留3例。无发烧、肛门大出血等并发症。术后半年随访，有随访结果35例，1例有肛门少许赘皮，1例偶有肛门瘙痒，无复发及后遗症。
3 讨 论
3.1环状混合痔手术的第一步就是分段，国内目前还没有一个明确的原则和统一标准。环状混合痔手术设计问题是十分重要的。虽然同是环状，但具体到每个个体，其表现会不同，制订固定的分段模式不切实际。应辨痔定位，根据以下三原则来确定剥扎点：①“先大后小，外大为先，脱垂为先，嵌顿为先”，先去除外痔较大者，若外痔大小相等界限不分，则以内痔较大脱垂或嵌顿者对应的外痔部分为切口。②3～5点为宜。③同时要考虑前后左右肛门12个点位的均衡性，不能将所有的切口均集中在一侧。先大后小是避免误切“假痔”；3～5点是考虑治疗需要和肛门功能的保护；切口均衡是避免术后水肿及远期疗效。不全并不影响治疗的彻底性，外痔部分通过对切口两侧静脉团的剥离，仍然不平的皮桥小切口开窗修剪和静脉团破坏，可使肛缘平整，并预防水肿。皮桥和黏膜桥的充分保留也同时预防了术后肛门和直肠狭窄的发生。
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3.2 由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差，易致肛管狭窄。内痔被过度结扎也会导致直肠狭窄。预防术后肛门直肠狭窄目前最常用的方法是术中切断肛门内括约肌来松解肛管。在临床实践中我们 采用切断肛门内括约肌来松解肛管及更加科学合理的设计手术方案减少术后肛门狭窄的发生。
3.3该术式能最大程度的消除痔核及皮赘，治疗彻底，解决了既要处理痔核又要保留皮桥的矛盾，避免了以往环状混合痔行环切术给患者带来肛门狭窄的并发症，避免了不处理残留痔核而发生局部水肿给患者带来痛苦。
3.4 我院连续多年采用混合痔外剥内扎基础上，根据痔的形态，采取横切纵缝治疗环状混合痔，该方法将环形、外剥内扎术、部分内痔纵切横缝融为一体，既简化了手术，又充分保留了肛管及肛门的正常组织。既达到肛周美观，又能根除痔。
3.5 环状混合痔发病率较高，治疗亦棘手，术中术后疼痛重，痛期长，恢复期亦长。术后可能出现肛门狭窄、变形、松驰，粘膜外翻，肛门潮湿等后遗症[2] 。本术式较好地解决了术后并发症发生及复发的问题，复发率仅为0.6 % ，治愈率达99.4 % ，术后修剪率6.63 % ， 无肛门狭窄发生，治愈率高，疗效确切，最大限度地保护肛门功能，方法简便有效值得基层医院推广。
参考文献：
[1] 林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书.外科专病分册【M】.北京：人民卫出版社，2000.421
[2]张一亥，马宏基，赵洪勋.医源性肛门直肠狭窄【J】中国肛肠病杂志，1988(1)30, 百拇医药(谢丽芬)
关健词：环状混合痔 手术 临床疗效
混合痔是指同一点位发生内痔与外痔，痔位于齿状线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。若混合痔围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段，最终需手术治疗[1]。手术目的是一期彻底治愈痔疾，同时又能缩短治愈时间，最大限度地保护肛门功能。其手术一直是肛肠科难题，若过多损伤肛门皮肤、肛垫而影响肛门功能，发生溢液、溢气、粘膜外翻、肛门畸形、肛门狭窄等并发症；若处理不彻底，则病变组织残留，肛周不平整且易复发。我院采用外剥内扎加部分内痔纵切横缝治疗环状混合痔36例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料
36例中男性24例、女性12例；年龄21岁～76岁，平均46.5岁；病程5年以下4例、6年～10年22例、11年～20年8例、20年以上2例；所有患者均确诊为环状混合痔。无肝脏疾患，门脉高压症及血液病，心肺功能良好。(参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)单纯环状混合痔28例，环状嵌顿性混合痔8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
术前一晚上清洁灌肠，排空大便，清洗肛门，22：00以后禁饮禁食。对过度紧张患者于术前晚上口服“艾司唑仑片2mg”镇静催眠。
1.2.2 手术方法
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患者取仰卧位，腰俞麻醉后肛门常规消毒铺巾，先用手指轻轻扩张肛门，以容纳3-4指为宜。充分暴露痔核后，仔细观察其自然分界，外痔较大并内痔分界明显的采用外剥内扎，以弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹较大痔核的内痔部分，纵行剪开外痔部分，剥离切除其中曲张的静脉丛及增生的结缔组织，并沿肛缘略延长减压口，修剪对齐皮肤，使切口呈“V”字形切口直至齿线处，用10号丝线钳下行“8”字贯穿缝合结扎。
部分内痔采用纵切横缝，其方法是： 弯血管钳沿直肠纵轴方向钳夹较小的内痔，钳夹平面低于较大痔核结扎蒂的平面，然后剪除组织钳上方多余的痔核组织，松开组织钳，用4号丝线横向间断缝合，间距0.3cm，直至将整个创面全部缝合完毕为止。如果该纵切横缝处对应的外痔部分皮赘较大或皮下静脉曲张明显的，可在此处齿线下作一纵形减压口，剥离切除其中曲张的静脉丛及增生的结缔组织，修剪皮肤对合皮瓣，使之成为一放射状的线状切口，保持肛周外观平整。术毕，在肛周各减压口周围及痔核结扎根部注射适量的亚甲蓝溶液，并在肛管内放置马应龙痔疮栓1枚，以塔形纱布塞入肛管内压迫止血外以棉垫加压包扎固定。
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2结果
36例治愈34例，占94.44%，显效2例，占5.56%。全部有效，疗程疗程14d～16d，平均15d。术后当日发生尿潴留3例。无发烧、肛门大出血等并发症。术后半年随访，有随访结果35例，1例有肛门少许赘皮，1例偶有肛门瘙痒，无复发及后遗症。
3 讨 论
3.1环状混合痔手术的第一步就是分段，国内目前还没有一个明确的原则和统一标准。环状混合痔手术设计问题是十分重要的。虽然同是环状，但具体到每个个体，其表现会不同，制订固定的分段模式不切实际。应辨痔定位，根据以下三原则来确定剥扎点：①“先大后小，外大为先，脱垂为先，嵌顿为先”，先去除外痔较大者，若外痔大小相等界限不分，则以内痔较大脱垂或嵌顿者对应的外痔部分为切口。②3～5点为宜。③同时要考虑前后左右肛门12个点位的均衡性，不能将所有的切口均集中在一侧。先大后小是避免误切“假痔”；3～5点是考虑治疗需要和肛门功能的保护；切口均衡是避免术后水肿及远期疗效。不全并不影响治疗的彻底性，外痔部分通过对切口两侧静脉团的剥离，仍然不平的皮桥小切口开窗修剪和静脉团破坏，可使肛缘平整，并预防水肿。皮桥和黏膜桥的充分保留也同时预防了术后肛门和直肠狭窄的发生。
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3.2 由于环状混合痔外剥内扎术创口都在2个以上，术中切除的皮肤和肛缘组织使得愈合后肛管较术前要紧，弹性差，易致肛管狭窄。内痔被过度结扎也会导致直肠狭窄。预防术后肛门直肠狭窄目前最常用的方法是术中切断肛门内括约肌来松解肛管。在临床实践中我们 采用切断肛门内括约肌来松解肛管及更加科学合理的设计手术方案减少术后肛门狭窄的发生。
3.3该术式能最大程度的消除痔核及皮赘，治疗彻底，解决了既要处理痔核又要保留皮桥的矛盾，避免了以往环状混合痔行环切术给患者带来肛门狭窄的并发症，避免了不处理残留痔核而发生局部水肿给患者带来痛苦。
3.4 我院连续多年采用混合痔外剥内扎基础上，根据痔的形态，采取横切纵缝治疗环状混合痔，该方法将环形、外剥内扎术、部分内痔纵切横缝融为一体，既简化了手术，又充分保留了肛管及肛门的正常组织。既达到肛周美观，又能根除痔。
3.5 环状混合痔发病率较高，治疗亦棘手，术中术后疼痛重，痛期长，恢复期亦长。术后可能出现肛门狭窄、变形、松驰，粘膜外翻，肛门潮湿等后遗症[2] 。本术式较好地解决了术后并发症发生及复发的问题，复发率仅为0.6 % ，治愈率达99.4 % ，术后修剪率6.63 % ， 无肛门狭窄发生，治愈率高，疗效确切，最大限度地保护肛门功能，方法简便有效值得基层医院推广。
参考文献：
[1] 林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书.外科专病分册【M】.北京：人民卫出版社，2000.421
[2]张一亥，马宏基，赵洪勋.医源性肛门直肠狭窄【J】中国肛肠病杂志，1988(1)30, 百拇医药(谢丽芬)