切口疝嵌顿急诊网片修补术后肠梗阻肠穿孔导致死亡1例
腹壁切口疝属医源性疾病，临床常见，诊断明确经合理的术前准备，无明显手术禁忌症建议择期手术治疗。切口疝伴嵌顿临床相对少见，笔者医院收治1例切口疝伴嵌顿、急诊使用网片行修补手术，术后并发肠黏连、肠梗阻，最后导致肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克死亡病例，现报告如下。
1病例简介
病人男性，79岁。主诉“右下腹部可复性肿块20年、不能回纳伴疼痛4小时”，于2011-07-24入院。查体：右下腹部阑尾切口位置见肿块突出，大小约15╳15cm，质地软伴明显压痛，不能回纳，右下腹部可及轻度压痛、无反跳痛或肌紧张，肠鸣音亢进。20余年前曾行阑尾切除术以及双侧腹股沟疝修补术。有高血压病史、无糖尿病或慢性支气管炎病史。入院行腹部CT检查提示右下腹部切口疝、疝内容物为小肠、疝环缺损直径约5cm、伴小肠梗阻。术前诊断：右下腹壁切口疝伴嵌顿。完善相关检查及术前准备后于入院当天在全麻下行切口疝嵌顿松解、修补术。术中见疝囊大小约8╳10╳12cm，疝内容物为长约12cm小肠及部分大网膜，小肠充血水肿、血供正常无坏死，部分大网膜缺血坏死，疝环缺损大小约4╳5cm。回纳小肠、将坏死大网膜切除。冲洗手术创面后使用PROCEED防粘连网片(10╳15cm)行切口疝腹腔内补片修补术(IPOM)，术中放置负压球引流管。手术及术后恢复顺利。术后3个月开始反复发作肠梗阻，经腹部CT检查提示右下腹局部肠管增厚不均，考虑网片位置肠粘连肠梗阻。术后7个月期间发作肠梗阻十余次，建议患者手术治疗、患者拒绝。2012-03-29患者主诉“脐周腹痛伴恶心呕吐4天加重3小时”入院，查体：HR84bm、BP90/60mmHg，腹部膨隆，左上腹部见肠型，全腹部可及明显压痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音消失。入院前急诊腹部平片提示腹腔内膈下游离气体影以及肠梗阻。入院后腹部CT检查提示腹腔游离气体、小肠低位梗阻以及腹腔积液。术前诊断：感染性休克、急性弥漫性腹膜炎、小肠穿孔、急性肠梗阻。入院后给予补液抗休克以及抗炎治疗，同时完善检查及术前准备，急诊在全麻下行肠粘连松解+部分小肠切除术，术中见距离末端回肠大约1米处小肠、末端回肠、盲肠及部分大网膜与右下腹壁粘连，前者粘连后近端小肠梗阻，肠腔明显扩张、积气积液，与腹壁网片粘连处局部肠壁坏死伴穿孔，穿孔直径约0.8cm，腹腔内大约2000ml混有小肠液的腹水。手术过程顺利，术后给予抗炎、止血以及抗休克治疗，疗效较差、于术后大约10小时死亡。
, 百拇医药
2讨论
分析患者从首次切口疝伴嵌顿急诊手术至最后死亡，临床处理存在的缺陷包括：
1. 切口疝嵌顿急诊手术时手术方式的选择，因病情需急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险。该患者属于右下腹壁中等大小切口疝，择期手术时建议使用网片修补。但是该患者术中见疝内容物大网膜有缺血坏死，手术创面已经污染，此种情况不建议使用网片修补，尤其是腹腔内的修补，容易造成网片周围感染、以及修补材料对消化道及邻近器官的侵蚀或肠瘘等。目前临床工作中切口疝包括腹股沟疝嵌顿急诊手术时，术中见疝内容物无明显缺血坏死、不需要行脏器切除手术时，大多医师会选择使用网片同时行修补手术。但是不同网片抗感染能力不同，而且不同手术方式对术后并发症的影响亦不同。生物补片的抗感染能力较强，腹腔内修补(IPOM)手术方式对手术创面的清洁程度要求更高，应慎重选择。
2.术后7个月期间患者肠梗阻反复多次发作，建议患者手术治疗、但是患者拒绝。对于反复发作性的粘连行肠梗阻，诊断明确需要手术治疗。
3.胃肠道穿孔、尤其是结肠或者末端回肠穿孔导致弥漫性腹膜炎，容易导致感染性休克。该患者切口疝修补术后7个月期间肠梗阻反复多次发作，营养等一般状况明显减退，可以按照损伤控制外科的原则、缩短手术时间，比如暂时性肠外置，彻底冲洗腹腔后选择适当药物积极抗感染及抗休克治疗，可以增加患者抢救成功率。, 百拇医药(付平)
1病例简介
病人男性，79岁。主诉“右下腹部可复性肿块20年、不能回纳伴疼痛4小时”，于2011-07-24入院。查体：右下腹部阑尾切口位置见肿块突出，大小约15╳15cm，质地软伴明显压痛，不能回纳，右下腹部可及轻度压痛、无反跳痛或肌紧张，肠鸣音亢进。20余年前曾行阑尾切除术以及双侧腹股沟疝修补术。有高血压病史、无糖尿病或慢性支气管炎病史。入院行腹部CT检查提示右下腹部切口疝、疝内容物为小肠、疝环缺损直径约5cm、伴小肠梗阻。术前诊断：右下腹壁切口疝伴嵌顿。完善相关检查及术前准备后于入院当天在全麻下行切口疝嵌顿松解、修补术。术中见疝囊大小约8╳10╳12cm，疝内容物为长约12cm小肠及部分大网膜，小肠充血水肿、血供正常无坏死，部分大网膜缺血坏死，疝环缺损大小约4╳5cm。回纳小肠、将坏死大网膜切除。冲洗手术创面后使用PROCEED防粘连网片(10╳15cm)行切口疝腹腔内补片修补术(IPOM)，术中放置负压球引流管。手术及术后恢复顺利。术后3个月开始反复发作肠梗阻，经腹部CT检查提示右下腹局部肠管增厚不均，考虑网片位置肠粘连肠梗阻。术后7个月期间发作肠梗阻十余次，建议患者手术治疗、患者拒绝。2012-03-29患者主诉“脐周腹痛伴恶心呕吐4天加重3小时”入院，查体：HR84bm、BP90/60mmHg，腹部膨隆，左上腹部见肠型，全腹部可及明显压痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音消失。入院前急诊腹部平片提示腹腔内膈下游离气体影以及肠梗阻。入院后腹部CT检查提示腹腔游离气体、小肠低位梗阻以及腹腔积液。术前诊断：感染性休克、急性弥漫性腹膜炎、小肠穿孔、急性肠梗阻。入院后给予补液抗休克以及抗炎治疗，同时完善检查及术前准备，急诊在全麻下行肠粘连松解+部分小肠切除术，术中见距离末端回肠大约1米处小肠、末端回肠、盲肠及部分大网膜与右下腹壁粘连，前者粘连后近端小肠梗阻，肠腔明显扩张、积气积液，与腹壁网片粘连处局部肠壁坏死伴穿孔，穿孔直径约0.8cm，腹腔内大约2000ml混有小肠液的腹水。手术过程顺利，术后给予抗炎、止血以及抗休克治疗，疗效较差、于术后大约10小时死亡。
, 百拇医药
2讨论
分析患者从首次切口疝伴嵌顿急诊手术至最后死亡，临床处理存在的缺陷包括：
1. 切口疝嵌顿急诊手术时手术方式的选择，因病情需急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险。该患者属于右下腹壁中等大小切口疝，择期手术时建议使用网片修补。但是该患者术中见疝内容物大网膜有缺血坏死，手术创面已经污染，此种情况不建议使用网片修补，尤其是腹腔内的修补，容易造成网片周围感染、以及修补材料对消化道及邻近器官的侵蚀或肠瘘等。目前临床工作中切口疝包括腹股沟疝嵌顿急诊手术时，术中见疝内容物无明显缺血坏死、不需要行脏器切除手术时，大多医师会选择使用网片同时行修补手术。但是不同网片抗感染能力不同，而且不同手术方式对术后并发症的影响亦不同。生物补片的抗感染能力较强，腹腔内修补(IPOM)手术方式对手术创面的清洁程度要求更高，应慎重选择。
2.术后7个月期间患者肠梗阻反复多次发作，建议患者手术治疗、但是患者拒绝。对于反复发作性的粘连行肠梗阻，诊断明确需要手术治疗。
3.胃肠道穿孔、尤其是结肠或者末端回肠穿孔导致弥漫性腹膜炎，容易导致感染性休克。该患者切口疝修补术后7个月期间肠梗阻反复多次发作，营养等一般状况明显减退，可以按照损伤控制外科的原则、缩短手术时间，比如暂时性肠外置，彻底冲洗腹腔后选择适当药物积极抗感染及抗休克治疗，可以增加患者抢救成功率。, 百拇医药(付平)