颅内动脉瘤介入治疗术中并发症的处理(1)
摘要：目的：探讨颅内动脉瘤介入治疗术中并发症的发生原因和处理措施。方法：206例颅内动脉瘤行介入手术治疗的患者中有11例出现并发症，并发症发生率5.34%。动脉瘤破裂出血后，迅速降压、肝素中和、降低瘤内压、动脉瘤闭塞治疗;载瘤动脉闭塞，血栓形成行尿激酶溶栓治疗，血管痉挛解痉治疗。结果：11例并发症患者中，7例术中破裂患者，4例动脉瘤破裂患者均经血管瘤栓塞治疗后恢复正常，2例肢体功能不同程度障碍，1例后循环动脉瘤破裂出血患者因出血量较大、脑干受压死亡;1例血栓患者行溶栓治疗后，下肢偏瘫;1例载瘤动脉闭塞后，侧支循环开放不良，语言功能受损;2例血管痉挛患者经解痉治疗后均恢复正常，未出现后遗症。结论：颅内动脉瘤介入治疗中常见并发症包括动脉瘤破裂、载瘤动脉闭塞、血栓形成和血管痉挛等，术前及术中预防更为重要，同时应提高术者的操作水平，以减少并发症的发生。
关键词：颅内动脉瘤，介入手术治疗，并发症，颅内动脉瘤多属于先天性脑缺陷，目前病因尚不明确，发病年龄广泛，一般40-66岁最为多见，临床主要表现为蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、动眼神经麻痹等[1]。约有80%的颅内动脉瘤发生于脑底动脉环前半部[2]。随着临床诊疗水平的提升，目前大部分颅内动脉瘤均可通过介入手术治疗获得良好预后[3]。但介入手术在我国临床应用时间短，技术水平和操作熟练程度尚低，常见有多种并发症的发生。因而，探讨颅内动脉瘤介入治疗术中并发症的发生原因和处理措施具有重要临床意义。
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院2009年3月至2012年3月共206例颅内动脉瘤患者，行介入栓塞手术治疗，术前均经颅脑CT、CTA、MRA和/或脑血管造影确诊。病程1-15d，平均(5±1.3)d，首发症状：突发剧烈头痛、伴恶心呕吐189例，意识障碍17例。动脉瘤直径0.3-2.5 cm，平均(0.6±0.3)cm，颈宽0.2-0.4 cm，平均(0.3±0.1)cm。
1.2并发症情况
术中出现并发症者11例，并发症发生率5.34%，包括男性7例，女性4例，年龄35-72岁，平均(52.8±6.6)岁，并发症：前循环动脉瘤9例，后循环动脉瘤2例，应用HuntHess对患者分级：II级5例，III级4例，IV级2例。并发症类型：动脉瘤破裂7例(前循环动脉瘤5例，后循环动脉瘤2例)，血栓形成1例，1例载瘤动脉闭塞，血管痉挛2例。
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1.3并发症处理方法
1.3.1动脉瘤破裂
发现动脉瘤破裂出血后，迅速给予患者降压处理，并应用鱼精蛋白行肝素中和，将动脉瘤内置入微导管弹簧圈以降低瘤内压，至填充满意(致密栓塞最好)，行血管造影确定动脉瘤闭塞，结束手术治疗。术后即行CT平扫，了解出血量，给予钙离子拮抗剂降压，但血压应保持在日常水平高出10-20 mmHg，行脑脊液置换术，今早将蛛网膜下腔脑脊液置换。
1.3.2血栓形成
给予尿激酶溶栓治疗，充分升压、扩容、扩血管、抗凝和解痉。
1.3.3载瘤动脉闭塞
通过微导丝、微导管，放置颅内支架，尽量将载瘤动脉开通。如无法开通，增加灌注压，保持颅内灌注，尽量减轻严重并发症。
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1.3.4血管痉挛
导引管内持续加压注入罂粟碱盐水90 mg，预防及解除痉挛;痉挛发生后，立即调整指引导管位置，同时，经指引导管推注罂粟碱30-60mg。
2 结果
11例并发症患者中，4例动脉瘤破裂患者均经血管瘤栓塞治疗后恢复正常，2例肢体功能不同程度障碍，1例后循环动脉瘤破裂出血患者因出血量较大、脑干受压治疗无效死亡;1例斑块脱落至远端栓塞患者行溶栓治疗后，下肢偏瘫;1例载瘤动脉闭塞后，微导丝无法进入远端，未能放置颅内支架，侧支循环开放不良，语言功能受损;2例血管痉挛患者经解痉治疗后均恢复正常，未出现后遗症。
3 讨论
颅内动脉瘤属于自发性蛛网膜下腔出血最为常见的致病因素，肿瘤破裂易致颅内出血，致残和致死的危险性非常高[4]。介入手术是近二十年临床逐渐应用于颅内动脉瘤治疗的主要手段，相对于传统外科手术方法，介入栓塞治疗具有创伤小、患者痛苦小、术后恢复快、住院时间短，效果显著的优点。但介入手术中易出现动脉瘤破裂、血栓形成、载瘤动脉闭塞、血管痉挛等并发症，严重影响介入治疗效果，给患者生命安全带来威胁[5]。故探讨和研究颅内动脉瘤介入手术治疗中并发症的原因和处理方法有利于及时有效的防治并发症，降低手术危险性，提高预后。
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3.1动脉瘤破裂
3.1.1发生原因
脑内动脉血管结构复杂迂曲，当微导管、微导丝经颈内动脉床时，易跳跃至动脉瘤腔内，刺破动脉瘤壁造成出血;弹簧圈栓塞过程中，挤压动脉瘤壁，可以导致破裂出血(图1)。如微导管在动脉瘤腔内，应迅速用弹簧圈行栓塞术，至动脉瘤致密栓塞;如微导管刺破动脉瘤于动脉瘤腔外，需迅速应用双Y阀，将另一支微导管置入动脉瘤内，行弹簧圈进行栓塞，再将刺破动脉瘤壁的第一支微导管拔出，造影确定未出血后结束手术处理[6]。
3.1.2防治方法
对动脉瘤破裂的防治重在术前，术前对患者行颅脑影像学检查时，应尽可能细致的了解影像学特征，明确动脉瘤颈的角度、载瘤动脉的走向等，提前设置微导管末端至手术置入的适宜角度。术中将减少导引导管的弯曲度，当微导管接近动脉瘤体时，最好提前将微导管的张力释放掉，并逐渐将导丝退入微导管内以防刺破瘤壁。术中应注意观察造影剂情况，监控患者血压波动，造影剂外溢和血压升高均为提示动脉瘤破裂的指征。发现破裂时，需立即进行肝素中和、启动凝血系统、同时控制血压，随后以弹簧圈行动脉瘤出血闭塞治疗。术后注意行CT复查以出血量及颅内组织受压情况，明确无再出血及血肿的范围及程度，便于制定血肿清除手术的方案。术后还需对患者进行升压、护充血容量、抗凝等处理。, 百拇医药(余永忠 陈继华 雷生锁 刘振坤 姚晓喜 张和平 陈莉娟 兰艳)
关键词：颅内动脉瘤，介入手术治疗，并发症，颅内动脉瘤多属于先天性脑缺陷，目前病因尚不明确，发病年龄广泛，一般40-66岁最为多见，临床主要表现为蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、动眼神经麻痹等[1]。约有80%的颅内动脉瘤发生于脑底动脉环前半部[2]。随着临床诊疗水平的提升，目前大部分颅内动脉瘤均可通过介入手术治疗获得良好预后[3]。但介入手术在我国临床应用时间短，技术水平和操作熟练程度尚低，常见有多种并发症的发生。因而，探讨颅内动脉瘤介入治疗术中并发症的发生原因和处理措施具有重要临床意义。
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院2009年3月至2012年3月共206例颅内动脉瘤患者，行介入栓塞手术治疗，术前均经颅脑CT、CTA、MRA和/或脑血管造影确诊。病程1-15d，平均(5±1.3)d，首发症状：突发剧烈头痛、伴恶心呕吐189例，意识障碍17例。动脉瘤直径0.3-2.5 cm，平均(0.6±0.3)cm，颈宽0.2-0.4 cm，平均(0.3±0.1)cm。
1.2并发症情况
术中出现并发症者11例，并发症发生率5.34%，包括男性7例，女性4例，年龄35-72岁，平均(52.8±6.6)岁，并发症：前循环动脉瘤9例，后循环动脉瘤2例，应用HuntHess对患者分级：II级5例，III级4例，IV级2例。并发症类型：动脉瘤破裂7例(前循环动脉瘤5例，后循环动脉瘤2例)，血栓形成1例，1例载瘤动脉闭塞，血管痉挛2例。
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1.3并发症处理方法
1.3.1动脉瘤破裂
发现动脉瘤破裂出血后，迅速给予患者降压处理，并应用鱼精蛋白行肝素中和，将动脉瘤内置入微导管弹簧圈以降低瘤内压，至填充满意(致密栓塞最好)，行血管造影确定动脉瘤闭塞，结束手术治疗。术后即行CT平扫，了解出血量，给予钙离子拮抗剂降压，但血压应保持在日常水平高出10-20 mmHg，行脑脊液置换术，今早将蛛网膜下腔脑脊液置换。
1.3.2血栓形成
给予尿激酶溶栓治疗，充分升压、扩容、扩血管、抗凝和解痉。
1.3.3载瘤动脉闭塞
通过微导丝、微导管，放置颅内支架，尽量将载瘤动脉开通。如无法开通，增加灌注压，保持颅内灌注，尽量减轻严重并发症。
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1.3.4血管痉挛
导引管内持续加压注入罂粟碱盐水90 mg，预防及解除痉挛;痉挛发生后，立即调整指引导管位置，同时，经指引导管推注罂粟碱30-60mg。
2 结果
11例并发症患者中，4例动脉瘤破裂患者均经血管瘤栓塞治疗后恢复正常，2例肢体功能不同程度障碍，1例后循环动脉瘤破裂出血患者因出血量较大、脑干受压治疗无效死亡;1例斑块脱落至远端栓塞患者行溶栓治疗后，下肢偏瘫;1例载瘤动脉闭塞后，微导丝无法进入远端，未能放置颅内支架，侧支循环开放不良，语言功能受损;2例血管痉挛患者经解痉治疗后均恢复正常，未出现后遗症。
3 讨论
颅内动脉瘤属于自发性蛛网膜下腔出血最为常见的致病因素，肿瘤破裂易致颅内出血，致残和致死的危险性非常高[4]。介入手术是近二十年临床逐渐应用于颅内动脉瘤治疗的主要手段，相对于传统外科手术方法，介入栓塞治疗具有创伤小、患者痛苦小、术后恢复快、住院时间短，效果显著的优点。但介入手术中易出现动脉瘤破裂、血栓形成、载瘤动脉闭塞、血管痉挛等并发症，严重影响介入治疗效果，给患者生命安全带来威胁[5]。故探讨和研究颅内动脉瘤介入手术治疗中并发症的原因和处理方法有利于及时有效的防治并发症，降低手术危险性，提高预后。
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3.1动脉瘤破裂
3.1.1发生原因
脑内动脉血管结构复杂迂曲，当微导管、微导丝经颈内动脉床时，易跳跃至动脉瘤腔内，刺破动脉瘤壁造成出血;弹簧圈栓塞过程中，挤压动脉瘤壁，可以导致破裂出血(图1)。如微导管在动脉瘤腔内，应迅速用弹簧圈行栓塞术，至动脉瘤致密栓塞;如微导管刺破动脉瘤于动脉瘤腔外，需迅速应用双Y阀，将另一支微导管置入动脉瘤内，行弹簧圈进行栓塞，再将刺破动脉瘤壁的第一支微导管拔出，造影确定未出血后结束手术处理[6]。
3.1.2防治方法
对动脉瘤破裂的防治重在术前，术前对患者行颅脑影像学检查时，应尽可能细致的了解影像学特征，明确动脉瘤颈的角度、载瘤动脉的走向等，提前设置微导管末端至手术置入的适宜角度。术中将减少导引导管的弯曲度，当微导管接近动脉瘤体时，最好提前将微导管的张力释放掉，并逐渐将导丝退入微导管内以防刺破瘤壁。术中应注意观察造影剂情况，监控患者血压波动，造影剂外溢和血压升高均为提示动脉瘤破裂的指征。发现破裂时，需立即进行肝素中和、启动凝血系统、同时控制血压，随后以弹簧圈行动脉瘤出血闭塞治疗。术后注意行CT复查以出血量及颅内组织受压情况，明确无再出血及血肿的范围及程度，便于制定血肿清除手术的方案。术后还需对患者进行升压、护充血容量、抗凝等处理。, 百拇医药(余永忠 陈继华 雷生锁 刘振坤 姚晓喜 张和平 陈莉娟 兰艳)