应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损的临床研究
摘要：目的： 报道应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损的临床效果，探讨尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植临床应用的可靠性。方法： 2012年4月～2014年11月，以尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损7例，皮瓣面积最大4.0cm×6.0cm，最小2.0cm×3.5cm。结果 术后皮瓣全部成活，1例皮瓣远端边缘皮肤坏死，经换药治愈。随访4～11个月，皮瓣质地优良，外形及功能恢复满意。结论： 尺动脉腕上皮支皮瓣手术操作简便，血供可靠，是一种修复手指中远节软组织缺损的理想皮瓣。
关键词：外科皮瓣 尺动脉 腕上皮支 软组织缺损
外伤性手指软组织缺损临床上非常常见，其修复方法也有多种[1]，应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指创面就是其中一种常用的方法。自Becker等人于1988年首次报道尺动脉腕上皮支皮瓣的临床应用[2]和上海华山医院率先应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手部缺损[3]以来，尺动脉腕上皮支皮瓣已广泛应用于临床上。自2012年2月至2014年6月，我们应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指缺损7例均成活，术后患指的功能及外形恢复满意。
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1 临床资料
1. 1 一般资料
本组7例，男5例，女2例。年龄16岁～52岁。致伤原因：切割伤3例，绳索绞伤2例，机器冲压伤1例，热压伤1例。 修复部位：7例均为手指中远节，其中食指3例，中指2例，拇指小指各1例;指背侧2例，指掌侧5例。创面范围：1.0cm×2.5cm～3.0cm×5.0cm，皮瓣大小2.0cm×3.5cm～4.0cm×6.0cm;合并损伤：合并指骨骨折3例，合并肌腱损伤缺损3例，合并单侧指动脉神经损伤4例，合并双侧指动脉神经损伤2例。
1. 2 手术方法 患者全身麻醉或臂丛麻醉下手术
1. 2. 1 受区准备
手指受伤部位彻底清创，合并指骨骨折使之复位以克氏针固定，指端皮肤软组织甲床部分缺损者适当短缩末节指骨;肌腱损伤缺损者予以修复或肌腱移植修复，显露指动脉、指背浅静脉及指神经，以便与皮瓣相应血管、神经吻合。再根据手指皮肤缺损区域形状及大小制作所需皮瓣模板，并测定皮瓣血管蒂长度。
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1. 2. 2 皮瓣设计
术前以豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线，即尺动脉腕上皮支上行支的走行方向，在豌豆骨上方2～4cm用超声多普勒血流探测仪确定尺动脉腕上皮支穿出点及血管走行并标记。虽然尺动脉腕上皮支出现较为恒定，但也有部分变异，需提前测定便于明确。根据所需皮瓣模板设计切口，按创面大小和形状设计皮瓣，注意供区略大于受区0.5cm，将上行支入皮点作为皮瓣设计轴线的中远1/3交点。
1. 2. 3 皮瓣切取
沿皮瓣前缘标记线切开皮肤及皮下组织，直至深筋膜深面，显露尺侧腕屈肌腱，将尺侧腕屈肌腱向桡侧牵开，解剖并显露自尺动脉发出的腕上皮支血管及其发出的上行支及下行支皮穿支血管;在始终确保上行支皮穿支血管包含在皮瓣内的前提下，沿标记线切开皮瓣后缘进行进一步的皮瓣切取，切取皮瓣同时注意保护、 标记出1～2根皮下静脉备用，分离解剖出前臂内侧皮神经后支或尺神经腕背支备用。至此，形成以尺动脉主干上发出的腕上穿支动脉及其伴行静脉为蒂的皮穿支皮瓣，松止血带观察皮瓣血运良好后根据需要保留适当长度的血管蒂切断血管蒂，皮瓣完全游离，移植至手指创面。
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1. 2. 4 皮瓣移植
皮瓣固定数针后，在显微镜下行尺动脉腕背支与指动脉端端吻合，皮瓣浅静脉与指背侧静脉端端吻合，尺神经腕背支或前臂内侧皮神经与指固有神经吻合。皮瓣边缘与受区创面边缘疏松缝合，放置引流。
1. 2. 5 供区处理与术后处理
供区>4cm的创面取中厚皮片游离植皮打包加压固定;<4cm的创面两侧皮下稍作游离直接缝合。术后常规抗炎抗凝扩血管及脱水治疗，密切观察皮瓣血供。
2. 结果
所有皮瓣全部成活。1例皮瓣远端边缘约0.4×1.0c㎡浅表皮肤坏死，经换药后伤口愈合。术后所有病例随访4～11个月，皮瓣色泽弹性良好，供区伤口一期愈合，患者自觉外形功能满意。
, 百拇医药 3. 讨论
3.1 解剖学基础
在前臂远端，尺动脉走行于指浅屈肌与尺侧腕屈肌腱之间，在豌豆骨近侧3.5 ～4.0cm处发出一恒定的较粗大的肌间隙筋膜皮支(主干长约1.2cm ，起始部血管外径平均1.3mm)，该皮支的起始部在尺动脉和尺静脉表面跨过。穿过尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌和第4、5指伸肌之间浅出深筋膜到皮下，分为纵向上行支和下行支，其中上行支就是尺动脉腕上皮支。该皮支沿豌豆骨与肱骨内上髁连线方向走行到前臂近侧，其直接行径可达9.6cm ，其末梢与尺动脉近侧皮支形成丰富的筋膜血管网[4、5]。
3. 2 尺动脉腕上皮支皮瓣的临床应用
尺动脉腕上皮支血管解剖位置相对恒定，解剖清晰操作简单;不牺牲主干血管，对手的血运无影响;皮瓣血运丰富，血供范围广故皮瓣切取面积较大，切取部位隐蔽;临床上利用尺动脉腕上皮支可以设计带血管蒂皮瓣修复手掌、手背及腕关节周围的皮肤软组织缺损[6]，还可以利用游离的穿支血管皮瓣修复手指、虎口等较远部位的皮肤软组织缺损[7、8]，该皮瓣尚可携带深层的肌腱、骨膜、尺骨瓣形成复合组织瓣移植修复受区相应的组织缺损[9]。
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3. 3 注意事项
应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损时需注意：⑴术前以彩色超声多普勒血流仪检查腕上皮支发出点及走行并标记，以防术中误伤，并了解血管是否有变异;⑵皮瓣设计合理，以腕上皮支上行支为轴，解剖血管蒂时尽量多保留血管周围系膜组织，操作轻柔，防止牵拉损伤血管;⑶手术中皮瓣设计切口先切开一侧，后寻找尺动脉腕上皮支，视腕上皮支的位置，可以改变皮瓣的切取位置;⑷肥胖患者可在皮瓣切取后在显微镜下耐心修剪多余的脂肪， 这样会使皮瓣外形美观而又不影响功能，但注意保护好血管蒂;⑸术后注重早期应用脱水药物消肿治疗。
综上所述 ，尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植虽需较高的血管吻合技术，但该皮瓣血运丰富，切取面积较大，血管蒂解剖位置相对恒定，外形美观功能良好，对于修复手指中远节软组织缺损不失为一种很好的方法。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]陈前永，赵光勋，王海峰，等 多种皮瓣急诊修复手部大面积组织缺损[J] 临床骨科杂志，2011，14(2)：129-131
[2]Becker C，Glbert A.Der ulnari s-lappen handchir mikrochir [J].Plast Chir，1988，20：180
[3]张高孟，顾玉东，徐建光，等.新的尺动脉腕上皮支皮瓣[J].手外科杂志.1990，(6)：96
[4]梁斌，韦绍仁，刘勇，等.吻合静脉的尺动脉腕上皮支皮瓣的应用体会[J].中华显微外科杂志，2000，(1)：23
[5]郑和平，林建华 ，林海滨 .中国人皮瓣血管[M].北京：人民卫生出版社，2006，91
[6]方箭，杨超，虞泽珑等.尺动脉腕上皮支皮瓣在手部皮肤缺损中的应用[J].创伤外科杂志 ，2008，10(6)：556
[7]竺枫，陈宏，戚建武，等. 游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复手指软组织缺损[J] 中华手外科杂志，2010，26：4-6
[8]庄加川，廖坚文，李敏姣，等. 尺动脉腕上穿支游离皮瓣修复手指皮肤缺损[J]中华显微外科杂志，2009，32：18
[9]陈海涛，梁海英，李启中，等. 带肌腱尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手背复合组织缺损[J]中华显微外科杂志，2014，4(2)：191-192, 百拇医药(柴亚胜 王康 周伟力 刘峰)
关键词：外科皮瓣 尺动脉 腕上皮支 软组织缺损
外伤性手指软组织缺损临床上非常常见，其修复方法也有多种[1]，应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手指创面就是其中一种常用的方法。自Becker等人于1988年首次报道尺动脉腕上皮支皮瓣的临床应用[2]和上海华山医院率先应用尺动脉腕上皮支皮瓣修复手部缺损[3]以来，尺动脉腕上皮支皮瓣已广泛应用于临床上。自2012年2月至2014年6月，我们应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指缺损7例均成活，术后患指的功能及外形恢复满意。
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1 临床资料
1. 1 一般资料
本组7例，男5例，女2例。年龄16岁～52岁。致伤原因：切割伤3例，绳索绞伤2例，机器冲压伤1例，热压伤1例。 修复部位：7例均为手指中远节，其中食指3例，中指2例，拇指小指各1例;指背侧2例，指掌侧5例。创面范围：1.0cm×2.5cm～3.0cm×5.0cm，皮瓣大小2.0cm×3.5cm～4.0cm×6.0cm;合并损伤：合并指骨骨折3例，合并肌腱损伤缺损3例，合并单侧指动脉神经损伤4例，合并双侧指动脉神经损伤2例。
1. 2 手术方法 患者全身麻醉或臂丛麻醉下手术
1. 2. 1 受区准备
手指受伤部位彻底清创，合并指骨骨折使之复位以克氏针固定，指端皮肤软组织甲床部分缺损者适当短缩末节指骨;肌腱损伤缺损者予以修复或肌腱移植修复，显露指动脉、指背浅静脉及指神经，以便与皮瓣相应血管、神经吻合。再根据手指皮肤缺损区域形状及大小制作所需皮瓣模板，并测定皮瓣血管蒂长度。
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1. 2. 2 皮瓣设计
术前以豌豆骨与肱骨内上髁连线为轴线，即尺动脉腕上皮支上行支的走行方向，在豌豆骨上方2～4cm用超声多普勒血流探测仪确定尺动脉腕上皮支穿出点及血管走行并标记。虽然尺动脉腕上皮支出现较为恒定，但也有部分变异，需提前测定便于明确。根据所需皮瓣模板设计切口，按创面大小和形状设计皮瓣，注意供区略大于受区0.5cm，将上行支入皮点作为皮瓣设计轴线的中远1/3交点。
1. 2. 3 皮瓣切取
沿皮瓣前缘标记线切开皮肤及皮下组织，直至深筋膜深面，显露尺侧腕屈肌腱，将尺侧腕屈肌腱向桡侧牵开，解剖并显露自尺动脉发出的腕上皮支血管及其发出的上行支及下行支皮穿支血管;在始终确保上行支皮穿支血管包含在皮瓣内的前提下，沿标记线切开皮瓣后缘进行进一步的皮瓣切取，切取皮瓣同时注意保护、 标记出1～2根皮下静脉备用，分离解剖出前臂内侧皮神经后支或尺神经腕背支备用。至此，形成以尺动脉主干上发出的腕上穿支动脉及其伴行静脉为蒂的皮穿支皮瓣，松止血带观察皮瓣血运良好后根据需要保留适当长度的血管蒂切断血管蒂，皮瓣完全游离，移植至手指创面。
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1. 2. 4 皮瓣移植
皮瓣固定数针后，在显微镜下行尺动脉腕背支与指动脉端端吻合，皮瓣浅静脉与指背侧静脉端端吻合，尺神经腕背支或前臂内侧皮神经与指固有神经吻合。皮瓣边缘与受区创面边缘疏松缝合，放置引流。
1. 2. 5 供区处理与术后处理
供区>4cm的创面取中厚皮片游离植皮打包加压固定;<4cm的创面两侧皮下稍作游离直接缝合。术后常规抗炎抗凝扩血管及脱水治疗，密切观察皮瓣血供。
2. 结果
所有皮瓣全部成活。1例皮瓣远端边缘约0.4×1.0c㎡浅表皮肤坏死，经换药后伤口愈合。术后所有病例随访4～11个月，皮瓣色泽弹性良好，供区伤口一期愈合，患者自觉外形功能满意。
, 百拇医药 3. 讨论
3.1 解剖学基础
在前臂远端，尺动脉走行于指浅屈肌与尺侧腕屈肌腱之间，在豌豆骨近侧3.5 ～4.0cm处发出一恒定的较粗大的肌间隙筋膜皮支(主干长约1.2cm ，起始部血管外径平均1.3mm)，该皮支的起始部在尺动脉和尺静脉表面跨过。穿过尺侧腕屈肌与尺侧腕伸肌和第4、5指伸肌之间浅出深筋膜到皮下，分为纵向上行支和下行支，其中上行支就是尺动脉腕上皮支。该皮支沿豌豆骨与肱骨内上髁连线方向走行到前臂近侧，其直接行径可达9.6cm ，其末梢与尺动脉近侧皮支形成丰富的筋膜血管网[4、5]。
3. 2 尺动脉腕上皮支皮瓣的临床应用
尺动脉腕上皮支血管解剖位置相对恒定，解剖清晰操作简单;不牺牲主干血管，对手的血运无影响;皮瓣血运丰富，血供范围广故皮瓣切取面积较大，切取部位隐蔽;临床上利用尺动脉腕上皮支可以设计带血管蒂皮瓣修复手掌、手背及腕关节周围的皮肤软组织缺损[6]，还可以利用游离的穿支血管皮瓣修复手指、虎口等较远部位的皮肤软组织缺损[7、8]，该皮瓣尚可携带深层的肌腱、骨膜、尺骨瓣形成复合组织瓣移植修复受区相应的组织缺损[9]。
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3. 3 注意事项
应用尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植修复手指中远节软组织缺损时需注意：⑴术前以彩色超声多普勒血流仪检查腕上皮支发出点及走行并标记，以防术中误伤，并了解血管是否有变异;⑵皮瓣设计合理，以腕上皮支上行支为轴，解剖血管蒂时尽量多保留血管周围系膜组织，操作轻柔，防止牵拉损伤血管;⑶手术中皮瓣设计切口先切开一侧，后寻找尺动脉腕上皮支，视腕上皮支的位置，可以改变皮瓣的切取位置;⑷肥胖患者可在皮瓣切取后在显微镜下耐心修剪多余的脂肪， 这样会使皮瓣外形美观而又不影响功能，但注意保护好血管蒂;⑸术后注重早期应用脱水药物消肿治疗。
综上所述 ，尺动脉腕上皮支皮瓣游离移植虽需较高的血管吻合技术，但该皮瓣血运丰富，切取面积较大，血管蒂解剖位置相对恒定，外形美观功能良好，对于修复手指中远节软组织缺损不失为一种很好的方法。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]陈前永，赵光勋，王海峰，等 多种皮瓣急诊修复手部大面积组织缺损[J] 临床骨科杂志，2011，14(2)：129-131
[2]Becker C，Glbert A.Der ulnari s-lappen handchir mikrochir [J].Plast Chir，1988，20：180
[3]张高孟，顾玉东，徐建光，等.新的尺动脉腕上皮支皮瓣[J].手外科杂志.1990，(6)：96
[4]梁斌，韦绍仁，刘勇，等.吻合静脉的尺动脉腕上皮支皮瓣的应用体会[J].中华显微外科杂志，2000，(1)：23
[5]郑和平，林建华 ，林海滨 .中国人皮瓣血管[M].北京：人民卫生出版社，2006，91
[6]方箭，杨超，虞泽珑等.尺动脉腕上皮支皮瓣在手部皮肤缺损中的应用[J].创伤外科杂志 ，2008，10(6)：556
[7]竺枫，陈宏，戚建武，等. 游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复手指软组织缺损[J] 中华手外科杂志，2010，26：4-6
[8]庄加川，廖坚文，李敏姣，等. 尺动脉腕上穿支游离皮瓣修复手指皮肤缺损[J]中华显微外科杂志，2009，32：18
[9]陈海涛，梁海英，李启中，等. 带肌腱尺动脉腕上皮支复合皮瓣修复手背复合组织缺损[J]中华显微外科杂志，2014，4(2)：191-192, 百拇医药(柴亚胜 王康 周伟力 刘峰)