摘要：目的：通过追踪随访和健康教育，评价糖尿病患者社区治疗与管理的效果。方法：将我社区所有382位糖尿病患者作为研究对象，以电话随访和上门服务的方式，建立患者健康档案，对所有健康档案中所有的糖尿病患者及陪护人员每季度进行一次糖尿病相关知识的健康讲座和定期检测血糖血压。结果：按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间>30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素;382位糖尿病患者的空腹血糖水平为8.6±3.2mmol/L，餐后2小时血糖水平为12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者所占比例为34.6%。结论：通过对糖尿病患者的追踪随访和健康教育，提高了患者自我控制血糖的能力，建立了健康的生活方式，但是还有待继续完善社区功能，更好发挥社区在管理和治疗慢性非传染性疾病的能力。

    关键词：社区;糖尿病;追踪随访;健康教育。

    糖尿病作为一种慢性非传染病，特具有病程长、易反复、易出现多种并发症的特点，且其病因和防治又与患者自身及其生活方式密切相关 ......