摘 要：该论文的目的：了解临床护理中存在的不安全因素，探讨其防范对策。方法：论文应用根本原因分析法对临床中发生的护理差错进行相关因素分析，并针对护理弱点制定安全干预策略。结果：护理中不安全因素系统因素要因分析包括教育培训因素25例，沟通因素14例，工作任务因素13例，组织管理因素10例，环境设备因素8例。结论：论文应用根本原因分析模式进行临床护理分析，加强管理与培训可减少或避免护理不安全行为的发生，保证患者生命安全，提高临床护理质量。

    关键词： 护理 根本原因 分析模式 护理安全管理 干预措施

    安全护理是指护理人员在进行护理工作中，严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。在医疗市场竞争激烈的今天，护理工作的质量和服务水平已成为病人选择就医最直接、最重要的指标之一。我科采用根本原因分析法对58例临床护理缺陷进行回溯性分析，并从失误中找出弱点加以纠正，以避免类似事件的发生，现报道如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 收集我院2012年7月～2014年7月发生的58例护理缺陷，在每例护理缺陷发生后，要求护理人员在24h内用文字描述整个缺陷事件的详细过程，护理部组织人员进行相关调查并找出缺陷护理产生的主客观原因。

    1. 2 方法 采用RCA法，步骤1：RCA前的准备。情境简述，相关资料收集(包括人员、记录、设备、地点，尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明)。步骤2：叙述事情的发生进展找出近端原因。用时间线和流程图描述事件发生的时间顺序;判断造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致 ......